Боль при рассеянном склерозе

По оценкам ВОЗ, 43% пациентов с РС регулярно страдают как минимум от одного типа боли. Некоторые исследования показывают, что женщины испытывают боль чаще мужчин. На выраженность болевого синдрома влияет степень инвалидизации, возраст, эмоциональное состояние пациента [12, 16, 17].

Типы боли при РС

Боль при РС может быть невропатической и скелетно-мышечной [12, 16].

Невропатическая боль

Невропатическая боль связана с изменениями в нервных волокнах спинного и головного мозга. РС повреждает нервные пути, которые проводят болевой сигнал, и зоны мозга, которые этот сигнал обрабатывают. В результате болевая чувствительность изменяется и человек может чувствовать боль там, где ткани не повреждены и болеть нечему. Или ощущать сильную боль от легкого прикосновения [7, 24]. Невропатическая боль может проявляться изменением чувствительности:

• дизестезией — чрезмерно сильным болевым сигналом от слабого стимула [12, 16, 24];
• аллодинией — болью от стимулов, которые в норме болевой реакции не дают (прикосновения, незначительные температурные воздействия) [7, 12, 16];
• парестезией — необычными ощущениями в виде покалываний, онемения, жжения, пощипывания, зуда, «прострелов электрическим током» [7, 18, 23].

При РС человек может одномоментно испытывать разные неприятные ощущения от одной и той же части тела, например, рука может и болеть, и неметь. Так происходит потому, что некоторые нервные волокна утрачивают чувствительность (онемение), а другие повышают остроту ощущений (боль) [7].

Невропатическая боль бывает:

• острой (возникает внезапно и быстро уходит);
• хронической (проявляется длительными приступами или присутствует постоянно) [4, 7, 24].

Острая невропатическая боль часто проявляется синдромом Лермитта, невралгией тройничного нерва, невритом зрительного нерва, невралгией языкоглоточного нерва, «объятиями РС» [12, 20, 24].

• Синдром Лермитта — один из первых и самых распространенных симптомов РС. Ощущается как удар электрическим током, идущий вдоль позвоночника и отдающий в голову и конечности вплоть до пальцев рук и ног. Возникает при наклоне головы вперед к груди [12, 20].
• Невралгия тройничного нерва. Встречается у 2–5% людей с РС. Вызывает сильную боль в боковой части лица, обычно с одной стороны. Ощущается за глазами, в области щек, нижнечелюстного сустава и зубов. Часто возникает внезапно при наличии провоцирующих факторов: резкого перепада температур, ходьбы, жевания, чистки зубов [6, 20].
• Неврит зрительного нерва. Дает боль за глазами, которая усиливается при движении глаз. Сочетается с проблемами со зрением: пятнами и «мушками» перед глазами, нарушением цветового виденья [22].
• Невралгия языкоглоточного нерва. Проявляется режущей кратковременной болью в области горла и уха, которую могут спровоцировать чихание, речь, кашель [12].
• «Объятия рассеянного склероза» — внезапные ощущения сдавливания с одной или обеих сторон грудной клетки. Иногда появляются в руках, ногах, шее. Приступы провоцируют волнение, жара, ношение узкой одежды [21].

Скелетно-мышечная боль

Скелетно-мышечная боль по механизму возникновения ноцицептивная, то есть это обычный болевой сигнал, который всегда возникает при повреждении тканей [24]. При РС к появлению скелетно-мышечной боли приводит спастичность в мышцах и дисбаланс между расслаблением и напряжением мышц. У пациентов с РС некоторые группы мышц оказываются ослаблены, из-за чего другие мышцы вынуждены брать на себя их работу и пребывать в постоянном гипертонусе [24].

Спровоцировать скелетно-мышечные боли могут проблемы с осанкой, сложности при ходьбе, длительное сидение, использование костылей и т. д. [24].

Боли могут быть острыми и хроническими. Острые боли обычно проявляются судорогами, длящимися не более двух минут. Хроническая боль не такая сильная, как от судорог. Но она может продолжаться часами, днями или присутствовать постоянно [2, 4, 23].

Скелетно-мышечные боли возникают в спине, шее, руках, ногах. Постоянные боли в конечностях — распространенный болевой симптом РС, от которого страдает до 28% пациентов [6, 16, 24].

Обычно боли в конечностях сочетают в себе признаки невропатической и скелетно-мышечной боли. Неприятные ощущения сильнее всего заявляют о себе при движении и ночью. Проявляются жгучими или ноющими болями, которые часто ощущаются глубоко в мышцах [6, 16, 24].

Головная боль

Головная боль не является симптомом РС. Но у пациентов с этим заболеванием встречается в два раза чаще, чем в среднем в популяции. Проявляется головной болью напряжения и мигренью [12].

Головная боль напряжения двусторонняя. Ощущается как сдавливающая повязка вокруг головы. Часто развивается на фоне нервного и умственного перенапряжения [12, 14].

Мигрень дает сильную боль с одной стороны головы. Может сопровождаться тошнотой, повышенной чувствительностью к звукам и яркому свету. Приступу может предшествовать аура [10, 12, 14].

Мигренозная аура — это целый комплекс симптомов:

• звон в ушах;
• яркие цветные точки перед глазами;
• выпадение части поля зрения;
• изменение восприятия вкусов и запахов;
• покалывание, онемение кожи [10, 12, 14].

У одного и того же человека от приступа к приступу аура может проявляться по-разному. Признаки мигренозной ауры похожи на обострения РС. Но есть существенное отличие: аура продолжается не более часа, а обострение длится минимум сутки [8, 10, 13, 15].

Одновременно пациент с РС может испытывать несколько типов боли в одной и той же части тела. Так у него может быть мигрень, невропатическая боль в лице и скелетно-мышечная боль в области затылка. При сочетании нескольких типов болей интенсивность каждой из них усиливается [12, 14].

Как рассказать о боли врачу

Чтобы правильно подобрать метод лечения, врач должен четко понять, какую именно боль испытывает пациент. Поэтому чем детальнее больной опишет свои ощущения, тем точнее будет назначение врача [4, 16].

Рассказывая врачу о своем самочувствии, надо обратить внимание на интенсивность болевых ощущений. Мешает ли боль:

• сну;
• выполнению повседневных дел;
• работе;
• физическим упражнениям [4].

Следует описать:

• как боль влияет на настроение, аппетит, общение [4];
• с какой периодичностью возникает [4, 12];
• где локализуется (участок тела и глубина) [4, 12];
• появляется внезапно или имеет триггеры [4, 12];
• какой характер носит (простреливающий, жгучий, ноющий, пульсирующий, колющий, режущий, покалывающий, тупой) [4, 12];
• что облегчает боль (изменение положения тела, лекарственный препарат, холод или тепло) [2, 4, 24].

При диагностике боли у пациентов с РС врачи проверяют тактильную, температурную и вибрационную чувствительность. Иногда назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет увидеть, как боль связана с поражениями в центральной нервной системе (ЦНС) [2].

Лекарственная терапия боли

Классы используемых препаратов

Выбор препаратов зависит от типа боли.

Скелетно-мышечную боль из-за неправильной осанки, измененной походки, дисбаланса между ослабленными и перенапряженными мышцами лечат парацетамолом и нестероидными противовоспалительными средствами (ибупрофен, диклофенак) [19, 24].

Для облегчения боли, связанной со спастичностью мышц, используют антиконвульсанты (габапентин, тиагабин), миорелаксант баклофен, транквилизаторы (диазепам), инъекционный ботулотоксин [7, 9, 17].

Невропатическая боль связана с повреждением нервных путей, проводящих болевой сигнал, а потому почти не поддается лечению обычными обезболивающими средствами. Для купирования невропатической боли используют антидепрессанты и препараты против эпилепсии [2, 3, 6, 19].

Для облегчения сильных невропатических болей из-за невралгии тройничного нерва применяют противоэпилептические препараты: карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, ламотриджин [2, 3, 6, 19].

Антидепрессанты используют для уменьшения выраженности хронического болевого синдрома. Эти препараты не блокируют болевой импульс, но примиряют человека с его заболеванием, что часто позволяет уменьшить субъективное ощущение боли. Обычно назначают трициклические антидепрессанты и препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [2, 3, 9].

Сильные боли, которые не удается снять описанными препаратами, облегчают опиоидными анальгетиками. Опиоиды быстро вызывают привыкание и зависимость, поэтому их назначают только в крайних случаях [4].

Схема выбора препарата

Любой лекарственный препарат всегда назначают с учетом индивидуальных особенностей пациента, его анамнеза и текущего состояния [2, 4].

Учитывают продолжительность болевых приступов. Для снятия хронических болей назначают препараты пролонгированного действия. Для облегчения состояния при внезапных острых болях выписывают препараты, которые действуют максимально быстро [4].

Лекарственные средства выбирают по «принципу лестницы», утвержденному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [4]:

1. Лечение начинают с самого легкого анальгетика в минимальной дозировке.
2. Если эффект слабый, дозу анальгетика увеличивают.
3. Если пациент не реагирует на высокие дозы слабых препаратов, его переводят на малые дозы более сильных средств, которые далее при необходимости вновь увеличивают [4].

Выбор формы препаратов также подчиняют «принципу лестницы». По возможности назначают средства для перорального приема и пластыри. Если они не помогают, пациента переводят на подкожные инъекции. И только в самых серьезных случаях делают внутривенные инфузии [4].

Инвазивное лечение применяют при тяжелых формах болевого синдрома, который не поддается медикаментозному лечению. Используют блокады периферических нервов. При невралгии тройничного нерва в него делают инъекции препаратов, снижающих чувствительность. В единичных случаях прибегают к радиохирургии или установке электростимуляторов [2, 5, 16, 19, 24].

Немедикаментозное лечение

Для облегчения болей при РС используют немедикаментозные подходы: физиотерапию, методы биологической обратной связи, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, психотерапию [1]. Одним из наиболее эффективных аппаратных физиотерапевтических методов борьбы с невропатической болью при РС считается транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Она улучшает работу нервных клеток в пострадавших от болезни участках мозга и таким образом делает восприятие боли более правильным. Метод хорошо помогает пациентам с повышенным тонусом мышц [2, 11].

Так как восприятие человеком боли напрямую зависит от его эмоционального состояния, большое значение для облегчения болей при РС имеет нормализация психического статуса пациента [24].

Для оптимизации психического состояния и примирения пациента с заболеванием используют методы когнитивно-поведенческой психотерапии. В дополнение к работе с психотерапевтом пациентам с РС полезно овладеть навыками релаксации при помощи йоги, техник осознанности, дыхательных практик и т. д. [1, 2, 24].

Для улучшения качества жизни важно определить и отслеживать триггеры, вызывающие боль. Такими стимулами может быть неудобная поза, недостаток сна, перегрев, умственное перенапряжение. У каждого пациента свой набор триггеров, которые надо знать и избегать [25].