Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС)

Сегодня в России на вторично-прогрессирующий рассеянный склероз приходится 30% от всех случаев заболевания. Но постепенно, благодаря применению современных лекарственных препаратов, все больше пациентов остается на первой стадии болезни — ремиттирующей [2].

Что такое ВПРС и чем он отличается от РРС

​Рассеянный склероз — хроническое нейродегенеративное воспалительное заболевание, течение которого невозможно предсказать. Чаще всего встречается ремиттирующая форма болезни, которая проявляется чередованием периодов обострений и ремиссий [6, 12, 13].

При РРС воспаление поражает миелиновую оболочку нервных волокон зрительного нерва и центральной нервной системы (ЦНС). Воспалительная реакция то усиливается, то утихает. Такое волнообразное течение воспалительного процесса объясняет клиническую картину РРС — постоянное чередование обострений и периодов относительного благополучия [6, 8].

Постепенно уровень воспаления снижается и его место занимает нейродегенерация, которая медленно, но постоянно разрушает нейроны и их отростки. Разрушение нервной ткани ведет к усилению инвалидизации [6, 8].

РРС может постепенно перейти в ВПРС. У пациентов со вторично-прогрессирующей формой долгое время могут сохраняться обострения. На то, что заболевание перешло в ВПРС, указывает неуклонное усиление неврологических симптомов, не связанное с обострениями [2, 3, 6, 8, 12].

Выделяют несколько форм ВПРС. В зависимости от выраженности воспаления ВПРС может быть:

• активным (проявляется обострениями, характерными для РРС);
• неактивным (обострений нет) [3, 6, 13].

И активная, и неактивная форма ВПРС может протекать с прогрессированием инвалидизации или без нее [3, 6, 13]. До появления препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), у 90% пациентов ремиттирующая форма заболевания в течение 20–25 лет переходила во вторично-прогрессирующую. Сегодня благодаря применению ПИТРС только у 10% пациентов в течение 30 лет с момента постановки диагноза ВПРС сменяет РСС [6, 12, 13, 15].

Факторы, которые повышают риск перехода РРС в ВПРС:

• более старший возраст при диагностике РС;
• мужской пол;
• много тяжелых рецидивов на начальном этапе заболевания;
• более выраженное поражение спинного мозга по сравнению с головным [15].

Как проявляется ВПРС

Самый частый признак перехода РРС в ВПРС — нарастающие трудности при ходьбе. Это могут быть скованность, слабость или тяжесть в ногах, которые постепенно усиливаются. Пациенту становится тяжело подниматься по лестнице и преодолевать бордюры. Возникает неустойчивость, проблемы с поддержанием баланса и координацией [14].

При ВПРС чаще, чем при ремиттирующей форме заболевания, проявляются проблемы с мочевым пузырем и кишечником. У мужчин развивается эректильная дисфункция, у женщин снижается генитальная чувствительность [14].

У пациентов с ВПРС сильнее выражены:

• ​усталость, которая проявляется полным физическим и психическим истощением;
• ​спастичность мышц;
• необычные кожные ощущения и невропатические боли;
• когнитивные проблемы и эмоциональные трудности [14].

Как диагностируют ВПРС

РРС переходит во вторично-прогрессирующий РС медленно и постепенно. Между ремиттирующей и вторично-прогрессирующей формой нет четкой границы, поэтому диагностика ВПРС затруднена. Не существует строго установленных данных МРТ, лабораторных или нейропсихологических тестов, на основании которых можно поставить диагноз ВПРС [6].

Диагноз «вторично-прогрессирующий РС» ставят тогда, когда у пациента был РРС, а в настоящее время его инвалидизация неуклонно нарастает в течение не менее шести месяцев. При этом усиление симптомов не связано с обострениями [6, 8, 12, 15].

При переходе РРС во вторично-прогрессирующую форму заболевания МРТ показывает медленное распространение ранее существовавших поражений. Часто появляются очаги в коре больших полушарий [6].

Но главный признак ВПРС — это постепенное прогрессирование инвалидизации, которое отслеживают по расширенной шкале статуса инвалидизации (EDSS — Expand Disability Status Scale). EDSS показывает изменения состояния пациента в течение долгого времени. При ВПРС шкала EDSS отражает подтвержденное прогрессирование инвалидизации (ППИ), которое не связано с обострениями [3, 6, 8].

Развитие мобильных технологий позволило проводить длительный удаленный мониторинг состояния пациента. Используют акселерометры, которые подсчитывают количество шагов в день. Стабильное ежемесячное уменьшение количества шагов достаточно точно показывает нарастание инвалидизации, а следовательно, переход РРС в ВПРС [4, 6].

Иногда состояние пациентов с РРС ухудшается настолько медленно, что это не удается заметить. И человек по-прежнему имеет диагноз ремиттирующей формы заболевания, хотя его инвалидизация усилилась [6].

И напротив, бывают случаи, когда пациент сразу после постановки диагноза «рассеянный склероз» попадает в группу со вторично-прогрессирующей формой болезни. Так происходит при очень легком течении РРС, когда симптомы обострения были столь незначительны, что их объясняли вирусными инфекциями или стрессом. А верный диагноз поставили только тогда, когда РС стал прогрессирующим [6, 8].

Как лечат ВПРС

Методы лечения ВПРС зависят от того, какая форма болезни обнаружена у пациента.

При активной форме ВПРС с прогрессированием или без него применяют медикаментозную терапию, изменяющую течение РС, а также методы реабилитации, которые позволяют контролировать симптомы РС и замедляют инвалидизацию [1].

При неактивной форме ВПРС в основном используют реабилитационные процедуры [1].

Терапия, изменяющая течение РС

Применениепрепаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), — главный метод лечения активной формы ВПРС с обострениями. Цель использования ПИТРС при ВПРС — предотвращение обострений и снижение радиологической активности заболевания по данным МРТ головного и спинного мозга [1, 7, 9].

ПИТРС бывают первой и второй линии. Препараты первой линии реже дают побочные эффекты, но действуют слабее, чем ПИТРС второй линии. При ВПРС применяют обе группы средств [1, 10].

Согласно российским клиническим рекомендациям, при ВПРС с обострениями назначают:

• ПИТРС первой линии — интерферон бета-1а и интерферон бета-1b;
• ​ПИТРС второй линии — окрелизумаб [1].

Если перечисленные средства не действуют, может быть назначен ПИТРС второй линии митоксантрон [1]. При неактивном ВПРС без обострений ПИТРС не используют. Однако ожидается, что в новые клинические рекомендации по лечению РС, будет введен первый российский оригинальный препарат дивозилимаб, который работает и при ремиттирующей форме РС, и при ВПРС с обострениями. Также в рекомендации может быть добавлен сипонимод. Это препарат второй линии, который смогут назначать и при активной, и при неактивной форме ВПРС с прогрессированием [3, 4].

Медикаментозное лечение неактивной формы ВПРС без прогрессирования пока не планируется [3].

Лечение обострений

Обострения при ВПРС лечат так же, как и при РРС. Используют кортикостероиды, которые подавляют воспаление нервных волокон, вызывающее обострения [1, 11, 12].

В России для борьбы с обострениями РС применяют внутривенное введение метилпреднизолона или дексаметазона. При невозможности внутривенного введения назначают пероральный прием глюкокортикоидов [1].

При тяжелых рецидивах, от которых не помогают стероидные противовоспалительные средства, российские клинические рекомендации допускают применение плазмафереза [1].

Реабилитация

Реабилитацию используют при всех формах РС. Но особо большое значение она имеет при неактивной форме ВПРС, которая сопровождается нарастанием инвалидизации или протекает без заметного прогрессирования заболевания [1, 13].

Реабилитацию проводят в специализированных круглосуточных отделениях нейрореабилитации в течение 3–5 недель. Затем назначают долгосрочную реабилитацию на дому или в дневном стационаре. Реабилитационные мероприятия позволяют уменьшить уровень инвалидизации и улучшить качество жизни пациента [1].

Методы реабилитации зависят от степени инвалидизации. Реабилитацию не проводят пациентам с выраженными когнитивными нарушениями, обострением других соматических заболеваний и при полном отсутствии мотивации [5].

Для реабилитации применяются:

• Кинезитерапия, которая включает в себя разные методики и подходы, в том числе специальные занятия в бассейне — гидрокинезитерапию. Дает положительный результат только при регулярных занятиях [5].
• Силовые тренировки и упражнения на выносливость. Используют разные методы велоэргометрии и тренировки с отягощением. Регулярные занятия позволяют увеличить силу мышц и улучшить ходьбу [1, 5].
• Роботизированные тренировки. Применяют в течение последних десяти лет. Особенно эффективны для пациентов с выраженными двигательными нарушениями [1, 5].
• Функциональная электростимуляция, которая воздействует на паретичные мышцы. Обычно применяют поверхностные чрескожные стимуляторы для усиления работы малоберцового нерва (помогает улучшить ходьбу). При недержании кала и мочи используют электростимуляцию мышц тазового дна [1, 5].
• Балансотерапия с использованием стабилометрической платформы и другие новые игровые технологии. Чаще всего применяют стабилометрические платформы, на которых пациент учится управлять своим центром тяжести, а также игровые консоли для бесконтактной регистрации движений [1, 5].
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Метод активно исследуют и все чаще применяют в клинической практике для реабилитации пациентов с РС. ТМС модулирует активность проводящих путей в мозге. Полезна для снижения спастичности [5].

Применение ПИТРС на стадии активного ВПРС, регулярное прохождение реабилитации в стационаре и выполнение упражнений дома позволяют двум третям пациентов с ВПРС сохранить способность ходить [15].