Выберите статус

    Нарушение координации при рассеянном склерозе

    Рассеянный склероз может вызвать проблемы с движением, равновесием и координацией. В статье вы узнаете о причинах и симптомах таких расстройств, а также о том, как уменьшить их проявления.

    Нарушение координации при рассеянном склерозе

    Проблемы с координацией при рассеянном склерозе (РС) могут нарушать повседневную жизнь и с течением времени усугубляться. Их причиной может стать повреждение миелина в мозжечке и его соединениях. Еще один повод — повреждения сложных путей, которые координируют визуальную и пространственную информацию, поступающую в мозг. Проявления нарушений могут быть разными: от трудностей в захвате мелких предметов до шаткости при ходьбе и невнятности речи.

    Проблемы с координацией при РС

    Равновесие — способность чувствовать себя устойчиво и оставаться в вертикальном положении, не шатаясь и не падая.

    Координация — способность плавно контролировать свои движения. Когда возникают проблемы с равновесием и координацией, может возникнуть чувство неуклюжести и неустойчивости. Медицинское название этого явления — атаксия.

    Атаксия от греческого ἀταξία — беспорядок

    Атаксия возникает из-за нарушения согласованных движений разных групп мышц в ситуации, когда нет мышечной слабости [5]. Движения при атаксии неточные, неловкие, нарушается порядок действий, а также равновесие. Несмотря на отсутствие головокружения, человек может раскачиваться или шататься. Атаксией часто называют неустойчивость при ходьбе, но к ней относятся нарушения в верхней части тела, нарушения движений глаз и органов речи.

    Мозжечковая атаксия

    Вызвана поражениями как в самом мозжечке, так и отделах мозга, связанных с ним: ножках мозжечка, мосте или красном ядре [5]. Результатом становится множество проблем [5]. Как и где  они проявляются, зависит от того, какие структуры мозжечка поражены и является ли поражение двусторонним или односторонним. Поскольку мозжечок отвечает за синхронизацию произвольных движений мышц во всем теле, это может привести к рассинхронизации движений [5].

    Дисдиадохокинезия от греческого: δυς — плохой διάδοχος — преуспевающий κίνησις — движение

    Мозжечковая атаксия может вызвать [5]:

    • атаксию походки — это нескоординированная ходьба, похожая на движения пьяного человека;
    • нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз;
    • неспособность сохранять устойчивую позу;
    • дисдиадохокинезию — нарушение способности выполнять быстрые, чередующиеся движения;
    • тремор намерения — дрожание рук при попытке совершить преднамеренное движение;
    • дизартрию — неспособность координировать мышцы, участвующие в речи;
    • дисметрию — нарушение способности к контролю дальности движений;
    • дисхронометрию — искаженное восприятие времени;
    • потерю ощущения положения — становится непонятно, где находятся руки и ноги;
    • неспособность обнаруживать вибрации;
    • неустойчивую позицию в позе Ромберга.

    Тесты для оценки координации

    Во время неврологического осмотра врач может провести несколько тестов, чтобы оценить степень потери мышечного контроля и равновесия во время основных движений.

    Например, врач может попросить пройти по прямой линии, ставя одну ногу перед другой. Или вытянуть руку, а затем прикоснуться пальцем к кончику носа. Также врач попросит повторить движения с закрытыми глазами [5].

    Если атаксией поражена речь, то она может звучать невнятно, такое состояние называется дизартрией. Тяжесть дизартрии может быть оценена по простой шкале 0–4, где ноль означает нормальную речь, четыре — неразборчивую.

    Проба Ромберга

    Проводится проба (тест) Ромберга: сначала пациент стоит неподвижно с вытянутыми руками, открытыми глазами. Затем для оценки устойчивости при отсутствии зрительного контроля над равновесием врач просит человека закрыть глаза. Повреждение нервных окончаний или спинного мозга в результате атаксии может привести к потере равновесия, поэтому во время теста врач будет рядом, чтобы предотвратить падение. Положительный тест Ромберга предполагает, что есть нарушения равновесия.

    Методы помощи при нарушениях равновесия и координации

    Атаксия достаточно сложно поддается коррекции. Но сочетание нескольких методов лечения и способов корректировки правильности движений может помочь. В качестве основы можно взять растяжку, физические упражнения и реабилитацию.

    Правила реабилитации при РС

    Пациентам с РС с 18 лет в России рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию в рамках специализированного отделения нейрореабилитации в течение 3‒5 недель. Это важно для снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и улучшения качества жизни [1].

    Пациентам с 18 лет для коррекции нарушений баланса и ходьбы, а также профилактики падений рекомендуются баланстерапия, роботизированная механотерапия, тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции [1]. После курса реабилитации в круглосуточном стационаре пациентам с любым типом течения рекомендована долгосрочная (до 6 недель) реабилитация в условиях реабилитационного дневного стационара или на дому (до 12 недель) для уменьшения инвалидизации, улучшения показателей активности и участия, а также качества жизни [1].

    Во время реабилитации подбирается серия упражнений для наращивания силы и тренировки стабильности в основных мышцах. Это мышцы туловища и таза, например, мышцы брюшного пресса, спины и бедер. Атаксия часто приводит к тому, что развивается слабость именно в этих мышцах, потому что потеря равновесия побуждает больше сидеть, чем передвигаться.

    Занятия на координацию

    Физический терапевт может предложить занятия, которые помогут улучшить равновесие и координацию. Это йога, тай-чи или занятия с балансировочной доской дома. Кроме улучшения физической формы, упражнения и игры могут поднять настроение и сохранить когнитивные функции. Цель в том, чтобы найти способ, который будет безопасным и мотивирующим, а еще приносящим удовольствие. Пройтись по кварталу, оглядываясь по сторонам, полезнее, чем неприятные занятия. Отличное вестибулярное реабилитационное мероприятие — танцы.

    Если есть дрожь мышц вокруг рта, дизартрия, то может понадобиться консультация логопеда. Он поработает над скоростью и четкостью речи, а также громкостью во время разговора.

    Вспомогательные устройства

    Также реабилитолог может показать, как использовать вспомогательные устройства по типу утяжеленных манжет или облегающей одежды с использованием эластичной ткани на основе Lycra™ для обеспечения плотной посадки. Хотя в клинических испытаниях нет конкретных доказательств, считается, что плотно облегающая одежда приводит к лучшему осознанию пораженной части тела. Для подтверждения этого требуется контролируемое клиническое исследование.

    Утяжеление основано на теории, что для стабилизации удаленной точки тела, например кисти, будет задействовано больше мышц, когда берется более тяжелый предмет. Утяжеленная посуда для еды, чашки и письменные принадлежности имеются в продаже. Адаптивное оборудование или вспомогательные устройства могут быть использованы дома или на рабочем месте.

    Также специалист ознакомит с компенсаторными техниками, которые облегчат вам обычные движения или задачи. Например, это может быть навык ходьбы в темном помещении или перенос веса на неустойчивой поверхности. Еще важно научиться вовремя делать паузы и отдыхать, чтобы не переутомляться и не падать.

    Иногда физический терапевт рекомендует трость или ходунки и учит правильно ими пользоваться. Средства передвижения помогают передвигаться более безопасно, снижая риск падений.

    Головокружение при РС

    Примерно каждый третий человек с рассеянным склерозом время от времени чувствует головокружение [3]. Это общий термин, который используется для описания ряда различных симптомов. Обычно появляется чувство, что пространство вокруг вращается. Также могут быть проблемы с равновесием или ощущения, сходные с морской болезнью, например тошнота и рвота. Может беспокоить неприятное чувство, что вот-вот произойдет потеря сознания.

    При РС головокружение чаще всего центральное, то есть связанное с изменениями в мозге. Этим оно отличается от периферического, при котором задействовано внутреннее ухо. При РС обычно происходят изменения вокруг ствола мозга или мозжечка, ответственного за равновесие. Также причиной могут быть любые повреждения, которые нарушают передачу сигналов от мозга к мышцам [3].

    Методы лечения головокружения при рассеянном склерозе

    Врач может помочь контролировать симптомы с помощью лекарств от морской болезни. Если это не помогает или если симптомы достаточно серьезны, может быть рекомендован курс кортикостероидов [3].

    Если головокружение длится долго, от нескольких дней, и сопровождается другими симптомами, важна консультация физического терапевта или реабилитолога. Ее цель — познакомиться с серией движений, которые помогут чувствовать себя лучше и позволят адаптироваться. Упражнения могут включать движения глаз или головы, перебрасывание мяча. Могут помочь компьютеризированные тренировки равновесия, которые предотвращают падения [6].

    Примером тренинга при вестибулярных проблемах могут быть упражнения Коуторна-Кукси. Они начинаются с простых движений головой и постепенно переходят в более сложные, с бросанием мяча. Упражнения не требуют специальных приспособлений, достаточно эффективны, могут использоваться в качестве домашней программы [6].

    Примеры упражнений Коуторна-Кукси

    Перед началом стоит посоветоваться с лечащим врачом и соблюдать меры безопасности. Упражнения лучше начинать в зале ЛФК под руководством специалиста.

    Сидя [4]:

    • Делайте движения глазами вверх и вниз и из стороны в сторону.
    • Делайте движения головой, наклоняя ее вперед и назад и поворачивая из стороны в сторону.
    • Пожимайте и двигайте плечами.
    • Наклоняйтесь вперед, чтобы поднять предметы с пола перед вами.
    • Наклоняйтесь из стороны в сторону, чтобы поднять вещи с пола рядом с вами.

    Стоя [4]:

    • Выполняйте те же движения глаз и головы, которые были отмечены выше.
    • Встаньте из положения сидя с открытыми глазами и повторите упражнение с закрытыми глазами.
    • Перебрасывайте мяч из руки в руку выше уровня глаз и под коленями.

    В движении [4]:

    • Ходите вверх и вниз по ступенькам.
    • Бросайте и ловите мяч.
    • По возможности практикуйте любые активности, включающие растяжку и прицеливание. Например, боулинг, баскетбол, пинг-понг, теннис.

    Цель состоит в том, чтобы увеличить время выполнения упражнений, начиная с 1–2 минут на каждое. Может потребоваться несколько дней, чтобы привыкнуть к упражнениям. Следите за самочувствием, прекратите, если вы испытываете неприятные ощущения.

    Головокружение, не связанное с РС

    Было бы неправильным все случаи головокружения связывать с рассеянным склерозом, так как еще одной распространенной причиной головокружения бывает доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Оно не связано с повреждением нервов, причина — попадание отолитов (слуховых камешков) в каналы внутреннего уха. ДППГ часто поддается лечению без лекарств и не указывает на рецидив или повышенную активность РС [5].

    Для лечения ДППГ, не связанного с РС, могут быть использованы позиционные маневры, направленные на нормализацию механики внутреннего уха. Это серия направленных изменений положения головы или позы пациента врачом. Они проводятся, чтобы, ориентируясь на реакции больного, переместить отолиты и добиться прекращения головокружения.

    Головокружение также может возникать на фоне приема препаратов, назначаемых при симптомах рассеянного склероза. Например, это трициклические антидепрессанты при невропатической боли или баклофен при спастичности [5]. В этих случаях потребуется изменить дозировку или заменить препарат.

    Источники