Новый коронавирус и рассеянный склероз

Разберем актуальные вопросы о коронавирусе SARS-CoV-2 и рассеянном склерозе: особенности лечения РС при COVID-19, потенциальные риски. С началом массовой вакцинации пациентов с РС интересует, можно ли им делать прививку от коронавируса. 

Лечение COVID-19 у пациентов с РС. Терапия РС в период пандемии 

Министерство здравоохранения РФ утвердило временные методические рекомендации по лечению COVID-19 (далее также — ковид) у людей с РС [23]. Ознакомимся с ними в данном разделе. 

Прежде всего, пациенты с РС имеют право на получение специализированной медицинской помощи в полном объеме. Врач рассматривает тяжесть заболевания COVID-19 и назначает схему лечения в соответствии с препаратами, которые человек принимает для лечения РС.  

В зависимости от ситуации выделяют три группы пациентов с РС: 

1. Не контактировали с больными ковидом, как минимум месяц не выезжали в другую страну. Им рекомендуется строгая самоизоляция. Нужно продолжить применять ПИТРС без изменений и соблюдать предписания лечащего врача. 
2. Группа риска — контактировали с больными COVID-19. Им следует продолжить лечение, изменять курс нежелательно. Необходимо соблюдение всех карантинных мер. 
3. Имеют подтвержденный диагноз COVID-19 любой степени тяжести. Возможно, потребуется пересмотр схемы терапии, поэтому обязательно нужно обратиться к доктору.  

ПИТРС и лечение коронавирусной инфекции 

Назначение лечения РС в период пандемии всегда решается индивидуально. Однако международные эксперты здравоохранения сходятся во мнении [23]: 

1. Если состояние пациента стабильное, лечение переносится хорошо, то желательно продолжать терапию в неизменном виде. 
2. Инъекционные препараты — интерфероны 1a и 1b, глатирамера ацетат — достаточно безопасны даже для больных ковидом. Вероятно, именно они окажутся препаратами выбора для тех, кому только поставлен диагноз РС.  
3. Финголимод, диметилфумарат, терифлуномид не рекомендовано начинать принимать в период пандемии. Однако лечение можно не отменять, если пациент с РС не болен COVID-19. При этом нужно периодически делать анализы крови. 
4. Лечение финголимодом также может негативно сказаться на деятельности сердца и сосудов. Людям из группы риска по кардиологии следует с осторожностью отнестись к препаратам, которые применяют при COVID-19. К ним относятся некоторые антибактериальные и противомалярийные лекарства.   
5. Окрелизумаб, финголимод, алемтузумаб, кладрибин в таблетках не рекомендуется отменять у пациентов с высокоактивным РС, если они не больны ковидом. Прекращение лечения может привести к обострению рассеянного склероза. Самоизоляцию нужно соблюдать с особой тщательностью. Если пациент вынужден контактировать с людьми, которые, вероятно, инфицированы, начинать лечение данными препаратами нежелательно. Возможно, врач временно назначит терапию интерферонами или натализумабом. Во время пандемии снижение иммунных сил лекарствами может привести к худшей переносимости инфекции.  
6. Инфузии окрелизумабом во время пандемии целесообразно отложить по крайней мере на несколько месяцев, пока риск заразиться не снизится.  

Все новые назначения должны проводиться только при грамотной оценке рисков и после полного неврологического обследования. Если пациент уже болен ковидом, то наименее рискованно принимать интерфероны и глатирамера ацетат. В отношении других препаратов в ряде случаев возможна отмена врачом или перенесение сроков лечения. Например, может потребоваться перенесение повторной инфузии натализумаба с 4 до 6 недель. Если ситуация позволяет, доктор может временно заменить диметилфумарат, терифлуномид или финголимод на инъекционные препараты. 

Чтобы снизить опасность заражения, людям с РС рекомендуется [23]: 

• воздержаться от посещения поликлиники без необходимости; 
• использовать телемедицинские технологии — консультироваться с врачом по интернету или телефону;  
• если возможно, то вызывать медицинский персонал на дом вместо посещения медцентра. В этом случае тоже нужно придерживаться правил безопасности — социальной дистанции, ношения маски и т. д.; 
• выписку рецептов получать дистанционно — в электронном виде. Если длительность терапии более 6 месяцев, то желательно получать рецепт на 180 дней, если менее 6 месяцев — на 90 дней; 
• получать препараты с доставкой на дом, если таким образом не нарушаются условия их хранения и транспортировки.  

В случае, если у вас есть РС и какие-то симптомы COVID-19, обязательно обратитесь к врачу и не занимайтесь самолечением. Инфекция может вызвать временное ухудшение симптомов РС, а тяжелая форма РС или сопутствующие хронические заболевания — факторы риска развития осложнений от COVID-19 [9]. 

Вакцинация от коронавируса SARS-CoV-2 при рассеянном склерозе 

Сам по себе рассеянный склероз не является строгим противопоказанием от вакцинации против коронавируса [3–4, 7]. Однако за неимением проверенных временем данных и больших выборок пока рано судить об отсутствии рисков. Производители вакцин от коронавируса «Гам-КОВИД-Вак», «ЭпиВакКорона» и «КовиВак» определили аутоиммунные заболевания в категорию «применять с осторожностью». Насколько потенциальная польза превышает возможный риск, должен оценить лечащий врач [1–2, 20]. 

Каждый случай индивидуален и зависит от многих факторов, таких как тяжесть течения рассеянного склероза, стадия, сопутствующие болезни и вид терапии.  

Вакцины от COVID-19 имеют разную природу. В основе могут лежать аденовирусный вектор, мРНК, пептиды, инактивированные вирусные частицы. Перед тем как идти на вакцинацию, следует узнать, что представляет собой данный препарат и как он действует, проконсультироваться с лечащим врачом.  

Кому можно делать прививку от COVID-19 

Несмотря на то, что можно делать прививку от коронавируса при рассеянном склерозе, следует соблюдать предосторожности [1–5]: 

1. Клинические исследования с участием детей до 16 лет (американские вакцины) и до 18 лет (отечественные) на текущий момент не проводились, поэтому прививка от коронавируса показана только взрослым. 
2. Беременные и кормящие женщины также не принимали участия в клинических исследованиях. Им делать прививку нельзя. 
3. Несмотря на скудность данных по людям старше 60 (65) лет и возможные риски, связанные с возрастом, вакцинация им не противопоказана. 
4. Абсолютные противопоказания — тяжелые аллергические реакции в анамнезе и гиперчувствительность к компонентам вакцины.  
5. Тем, кто уже участвует в клиническом исследовании вакцины от SARS-CoV-2 или переболел COVID-19, нужно сначала сдать тест на антитела. Низкий титр антител — прививку сделают, высокий — не сделают. Без теста на антитела переболевших COVID-19 могут привить через несколько месяцев.  

Временное противопоказание — острая инфекционная или неинфекционная болезнь или обострение хронического заболевания. После последнего ОРЗ должно пройти более двух недель. 

Обострение рассеянного склероза — противопоказание тоже временное. Когда можно будет проводить вакцинацию, ответит лечащий врач.  

Побочные эффекты 

Любая вакцина для профилактики COVID-19 (далее также — ковид) может вызвать побочные эффекты. Чаще всего они развиваются в течение первых 1–2 дней после инъекции и проходят через 1–3 дня [1–2]. 

Наиболее распространенные: 

1. Гриппоподобный синдром — повышение температуры тела, озноб, лихорадка. 
2. Болезненность, отечность в месте укола. 

Жар может временно ухудшить симптомы РС, но они должны вернуться к прежнему уровню, когда лихорадка пройдет. В инструкции к препарату «Гам-КОВИД-Вак» рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные средства при повышении температуры после вакцинации и антигистаминные средства при выраженной местной реакции [1–2]. 

Для формирования устойчивого иммунитета может потребоваться привиться от коронавируса повторно. Это следует помнить, даже если при рассеянном склерозе есть побочные эффекты [10, 12]. 

ПИТРС и вакцинация от коронавируса

Некоторые иммуносупрессоры могут снизить действие вакцины. В инструкциях по медицинскому применению препаратов КовиВак и Гам-КОВИД-Вак сказано, что прием иммуносупрессоров противопоказан как минимум месяц до и после вакцинации [20]. Прием ПИТРС и прививки от коронавируса должны быть правильно распределены во времени. Необходима консультация с лечащим врачом. Самостоятельно прекращать курс ПИТРС не следует. Это может вызвать ухудшение состояния и появление новых очагов. Сами по себе вакцины от коронавируса не влияют на эффективность данных препаратов [8–12]. 

Вакцинация от COVID-19 в России 

Записаться на прививку можно через регистратуру поликлиники по месту жительства. Для людей, которые не могут активно перемещаться, есть возможность привиться на дому. Узнайте, действует ли эта услуга в вашем регионе, позвонив в поликлинику [21–22]. Вероятно, родственнику пациента нужно будет прийти с его документами к врачу и объяснить причину вызова медицинского сотрудника. 

Рекомендации по вакцинации от коронавируса

Чтобы пройти вакцинацию от коронавируса, пациентам с рассеянным склерозом нужно обратиться за консультацией к своему лечащему врачу-неврологу или в центр РС.

Если врач назначил прививку, следует [5,13]: 

1. Воздержаться от вакцинации в период обострения РС. 
2. Убедиться, что не больны ковидом. Не у всех развиваются яркие симптомы, поэтому желательно сделать тест на наличие антител перед вакцинацией.  
3. Измерить температуру. Прививку от коронавируса не сделают при наличии острого инфекционного или неинфекционного заболевания или при температуре тела выше 37 градусов. 
4. Алкоголь ослабляет защитные силы организма, поэтому его следует ограничить на время формирования иммунитета. 

Вся процедура вакцинации займет более одного часа, включая заполнение документов, подготовку препарата и осмотр врача. 

Какие вакцины используют для профилактики коронавирусной инфекции? 

На текущий момент в России проводится иммунизация следующими вакцинами:  

1. Гам-КОВИД-Вак от НИЦ имени Гамалеи (Спутник V) — двухвалентная вакцина, в состав входят два аденовирусных вектора. Основной препарат, которым прививают от коронавируса в России.  
2. «ЭпиВакКорона» от ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» — основанная на пептидных антигенах вакцина от коронавируса, распространенная в меньших объемах, чем «Спутник V» [6]. 
3. КовиВак ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН — базируется на антигене инактивированного вируса SARS-Cov-2. Это третья вакцина против коронавируса российского производства [20]. 

Вакцины от Pfizer и Moderna — американские разработки, в основе матричная РНК, пока не зарегистрированы на территории Российской Федерации. Возможно, россияне смогут вакцинироваться и другими препаратами, например новыми отечественными или китайскими. Вероятно поступление вакцины британской компании AstraZeneca на базе Оксфордского университета и совместные разработки с НИЦ имени Гамалеи [14–15]. 

Риск заражения коронавирусом и рассеянный склероз 

Некоторые данные свидетельствуют о том, что рассеянный склероз (РС), как и другие аутоиммунные заболевания, может быть спровоцирован различными инфекционными заболеваниями [16]. Также в исследованиях говорится о том, что некоторые инфекции, в частности инфекции дыхательных путей, могут быть связаны с обострением РС. Эксперты отмечают, что у теории об инфекционном происхождении РС есть определенные недостатки, однако бактерии и вирусы действительно могут влиять на иммунный ответ нашего организма [16]. 

Британская организация Multiple Sclerosis Trust отмечает, что риск развития COVID-19 у пациентов с РС такой же, как и у любых других людей [9]. То есть данных о том, что существует некий дополнительный риск инфицирования, на текущий момент нет. Большинство людей с РС должны следовать рекомендациям организаций здравоохранения и правительства, которые можно найти на российском сайте с актуальной информацией о новом коронавирусе [17]. Социальная изоляция в данном случае — самый простой способ обезопасить себя. 

Комментарий врача: коронавирус и рассеянный склероз

Комментарий о том, как коронавирус влияет на течение рассеянного склероза, как лечится коронавирус у пациентов, а также общие рекомендации дает ведущий специалист в области рассеянного склероза Тотолян Наталья Агафоновна.