Послеродовой период у женщин с рассеянным склерозом: риски и профилактика обострений

Беременность как фактор защиты

Сегодня хорошо известно, что беременность оказывает благоприятное влияние на течение рассеянного склероза [1, 2]. У многих женщин активность заболевания снижается и к третьему триместру частота обострений в среднем уменьшается в 2–3 раза по сравнению с исходным уровнем [1]. Это не случайное наблюдение, а результат закономерных физиологических изменений.

С иммунологической точки зрения плод является частично чужеродным для материнского организма. Чтобы сохранить беременность и обеспечить развитие плода, иммунная система перестраивает свою работу и становится менее агрессивной. На этом фоне снижается активность аутоиммунных реакций, которые лежат в основе рассеянного склероза [1, 2].

Дополнительную роль играет изменение гормонального фона. Повышение уровня эстрогенов, прогестерона и пролактина, а также усиление выработки собственных глюкокортикостероидов оказывает выраженное противовоспалительное и нейропротективное действие, тем самым замедляя повреждение нервной ткани [1, 2]. Этот защитный механизм работает на протяжении всей беременности, а с ее окончанием закономерно исчезает.

Что повышает риски в послеродовом периоде

После родов уровни гормонов — эстрогенов и прогестерона — снижаются. Вместе с этим прекращается физиологическая иммуносупрессия. Иммунная система постепенно возвращается к своей исходной активности, и этот процесс нередко приводит к усилению воспалительных реакций и обострению рассеянного склероза [1–3].

По некоторым данным, с рецидивом заболевания в послеродовом периоде сталкивается до 30% женщин с рассеянным склерозом [1, 3].

В первые три месяца после родов риск обострения наиболее высок. Его реализация во многом зависит от дополнительных факторов [1, 3, 4].

Активность заболевания до и во время беременности

Наиболее значимым предиктором рецидива является исходное течение рассеянного склероза до беременности и в период вынашивания ребенка. У пациенток с выраженной активностью заболевания риск столкнуться с обострением после родов существенно выше. Объяснение простое: иммунная система, которая изначально находится в более «возбужденном» состоянии, после исчезновения защитных механизмов беременности быстрее реализует свой разрушительный потенциал [2, 3, 5].

Отсутствие терапии

На этапе планирования беременности большинство препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), обычно отменяют из-за недостатка данных об их безопасности для плода [8]. В результате иммунная система практически полностью возвращается к исходной активности.

Во время беременности этот процесс частично компенсируется естественной иммуносупрессией, но на фоне послеродового иммунного «отката» возникают условия для усиления воспалительных реакций [8].

Инфекционные осложнения

Послеродовой период сопровождается повышенным риском инфекционно-воспалительных осложнений. Они могут возникать при попадании патогенных микробов в полость матки и мочевыводящие пути, при инфицировании послеоперационных ран, на фоне застоя молока в молочных железах [2, 6]. Все эти состояния «подстегивают» иммунную систему и могут выступать триггерами обострения рассеянного склероза [2].

Физическая и эмоциональная нагрузка

Еще один провоцирующий фактор — это стресс. Первые месяцы после рождения ребенка почти всегда сопровождаются недосыпом, усталостью и высоким уровнем нервно-психического напряжения. Эти факторы влияют на нейроэндокринную и иммунную регуляцию и могут формировать фон, на котором воспалительные процессы протекают более активно [1].

Как снизить риск обострений после родов

Конечно, наличие факторов риска не является поводом отказываться от беременности. Послеродовой период может протекать достаточно благополучно. Важно подготовиться, заранее учесть особенности заболевания и принять меры для снижения вероятности обострений.

Подготовка к беременности

В идеале беременность при рассеянном склерозе не должна быть спонтанной. Готовиться к ней нужно заранее, совместно с акушером-гинекологом и врачом-неврологом.

Прегравидарная подготовка (подготовка к беременности) включает [8]:

• оценку активности заболевания за последний год;
• МРТ головного мозга (желательно не позднее чем за 6 месяцев до планируемой беременности) [8].

Если активность воспалительного процесса минимальная, а ремиссия стабильная, врач корректирует терапию рассеянного склероза с учетом будущей беременности и риска возникновения обострений РС [2, 8].

Препараты, способные нарушить развитие плода, полностью отменяются [8]. Для снижения риска рецидива во время беременности и сразу после родов допустимо использование интерферонов бета или глатирамера ацетата. Также рекомендуется прием фолиевой кислоты и витамина D с обязательным контролем его уровня в крови [8].

Грудное вскармливание

Раньше к грудному вскармливанию у женщин с рассеянным склерозом относились с осторожностью. Сейчас стало известно, что лактация может оказывать защитное влияние [4, 5, 7]. Высокий уровень пролактина и физиологическое торможение работы яичников способствуют сдерживанию активности воспалительных процессов и могут снижать риск послеродовых обострений [7].

У женщин, которые кормят ребенка только грудным молоком, риск рецидивов в первые месяцы после родов может снижаться на 40% и более [7]. Затем, по мере введения прикорма и снижения лактации, защитное влияние уменьшается [2, 4, 7].

Решение о грудном вскармливании должно приниматься совместно с врачом с учетом активности заболевания и желания женщины кормить грудью. При этом, как и во время беременности, допускается использование интерферонов бета и глатирамера ацетата [8].

Раннее возобновление терапии ПИТРС

Принято считать, что отсутствие лечения повышает риск рецидивов рассеянного склероза. Однако в ряде случаев при стабильном течении заболевания, отсутствии обострений до и во время беременности и желании женщины кормить ребенка грудью врач может отложить возобновление терапии [5, 7].

Даже при легком течении рассеянного склероза через 3–6 месяцев после родов лечение обычно возобновляют в полном объеме, а ребенка полностью переводят на искусственное вскармливание [1].

При высоком риске рецидива контроль заболевания выходит на первый план сразу после родов. В таких ситуациях обычно рекомендуют отказаться от кормления ребенка грудью и возобновить прием более эффективных ПИТРС [2, 5, 7].

Кроме того, по возможности нужно устранить другие факторы риска. Для своевременного выявления и лечения послеродовых инфекционных осложнений необходимо наблюдаться у гинеколога. Для снижения уровня стресса по возможности делегировать часть бытовых обязанностей и ухода за ребенком другим членам семьи.

Таким образом, послеродовой период связан с повышенным риском рецидивов рассеянного склероза. Однако этот риск можно снизить. Грамотное планирование беременности, грудное вскармливание и своевременное возобновление приема ПИТРС в большинстве случаев позволяют пройти послеродовой период без значимого ухудшения состояния.