Прививки при аутоиммунных заболеваниях

Вакцинация — первая линия защиты от инфекций, что особенно важно для людей с аутоиммунными заболеваниями. При этом существуют определенные риски, которые нужно учитывать, чтобы принять решение о вакцинации, и которые активно обсуждают ученые и врачи. В этом тексте взвесим все за и против с точки зрения науки.

Возможные причины аутоиммунных заболеваний

Тема аутоиммунных заболеваний (АИЗ) актуальна не первое десятилетие, но у ученых до сих пор нет точного ответа, что их вызывает. Порой решающее значение в развитии АИЗ имеет сумма факторов: от поглощенных химических веществ до сильного стресса.

Выработка антител против клеток собственного организма — часть процесса саморегуляции. При этом нарушить баланс иммунных сил могут как внешние антигены — вещества, которые организм рассматривает в качестве чужеродных и против которых вырабатывает собственные антитела, так и внутренние изменения. Так, в случае нарушения функции участвующих в иммунном ответе T-клеток повреждаются здоровые клетки организма.

Особый интерес представляет гипотеза молекулярной мимикрии, согласно которой при аутоиммунном заболевании иммунные клетки путают антиген и ткани собственного организма. Это вполне реально: их аминокислотные последовательности могут быть похожи. Например, полипептид вируса гепатита B содержит участок, практически идентичный фрагменту миелинового белка. А продукты некоторых патогенов, например цитомегаловируса, организм принимает за собственные медиаторы иммунитета. Ошибка может стать роковой и перерасти в аутоиммунную реакцию [3].

Могут ли вакцины вызвать аутоиммунные заболевания

Есть вероятность, что вакцины могут вызывать аутоиммунные заболевания по тому же механизму, что и инфекции [4]. При этом прямых подтверждений такой зависимости нет. Выяснить, стала ли прививка триггером к началу АИЗ, практически невозможно. Мнения исследователей по этому вопросу расходятся: одни пытаются связать единичные случаи развития аутоиммунных заболеваний с вакцинацией, другие экспериментально опровергают подобную связь [4, 10, 11].

При этом есть вероятность, что после прививки, сделанной человеку с аутоиммунным заболеванием [4]:

• вирус из вакцины разовьется в настоящую инфекцию;
• эффект от вакцинации не проявится или будет недостаточным;
• аутоиммунное заболевание осложнится.

Есть ли смысл прививаться

Многие люди, в том числе без аутоиммунных заболеваний, инстинктивно боятся прививок. В том числе из-за первобытного страха перед инъекциями. Зачастую этот древний механизм мешает людям адекватно оценить пользу вакцинации.

Среди пациентов с АИЗ инфекционные заболевания встречаются в два раза чаще, чем в популяции, а переносятся тяжелее [4]. Возбудитель не только вызывает непосредственные симптомы, но и увеличивает риск осложнений аутоиммунных заболеваний. Некоторые инфекции также могут спровоцировать возникновение АИЗ у здорового человека. Например, выявлена корреляция заболеваемости рассеянным склерозом и ранее перенесенными ветряной оспой, мононуклеозом и другими инфекциями [2].

При этом вакцинация при аутоиммунных заболеваниях — самый действенный способ избежать инфекций и связанных с ними осложнений. Какой бы ни был потенциальный риск от прививки, болезнь, от которой защитит вакцина, может нанести значительно больший вред [4]. Поэтому принимать решение о вакцинации нужно вместе с лечащим врачом [4]. Поговорите со специалистом:

• о безопасности вакцины — не приведет ли прививка к осложнениям аутоиммунного заболевания;
• ее эффективности — есть ли смысл делать прививку, если иммунитет работает иначе;
• сочетаемости с иммунотерапией — безопасно ли и эффективно ли это, нужно ли менять курс лечения.

Аутоиммунные заболевания и вакцинация от коронавируса

У людей с аутоиммунными заболеваниями есть риск заболеть коронавирусом (COVID-19). Производители российских вакцин «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V») и «ЭпиВакКорона» указывают в инструкциях, что «при АИЗ применять с осторожностью», поскольку о людях этой группы недостаточно данных [5, 8]. Производители зарубежных вакцин — Pfizer и Moderna — также не противопоставляют аутоиммунные заболевания и прививки от коронавируса [13, 14]. 

Аутоиммунные заболевания и вакцинация от кори 

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, взрослым до 35 лет рекомендуется вакцинация или ревакцинация против кори, если сведений о прививке, ревакцинации или перенесенном заболевании нет [7]. Это уменьшает риск заражения и последствий в виде серьезных осложнений.

Корь является одной из самых заразных болезней в мире. Вирус передается при кашле и чихании, тесных контактах или непосредственном контакте с инфицированными выделениями из носоглотки. Более того, он остается активным в воздухе или на инфицированных поверхностях в течение двух часов и может быть передан инфицированным человеком за 4 дня до появления у него сыпи и через 4 дня после ее появления [6].

До введения вакцинации от кори в 60-х годах прошлого века эпидемии кори происходили каждые 2–3 года. Ежегодно насчитывалось 2,6 миллиона случаев смерти от этого заболевания. После введения обязательной вакцинации глобальная смертность от кори снизилась на 80%. Вирусное заболевание проявляется пятнисто-папулезной сыпью, повышением температуры тела, воспалением слизистых оболочек, сухим кашлем и головной болью. Самые серьезные осложнения включают слепоту, энцефалит, тяжелую диарею и связанную с ней дегидратацию, ушные инфекции и тяжелые инфекции дыхательных путей, такие как пневмония. Тяжелое течение заболевания наиболее вероятно среди людей с сопутствующими заболеваниями, в том числе аутоиммунными [6]. Поэтому людям с АИЗ важно вакцинироваться от кори. Как и в случае с COVID-19, у людей с аутоиммунными заболеваниями есть риск заболеть корью, если прививка не сделана. Более того, иммуносупрессивная терапия, которую получают люди с АИЗ, делает их особенно восприимчивыми к инфекционным болезням [4]. Некоторые исследователи связывают перенесенную вирусную инфекцию с развитием АИЗ во взрослом возрасте [9]. В целом вакцинация не противопоказана людям с аутоиммунными заболеваниями, как и не доказана связь между прививкой и обострениями. При этом необходимость вакцинации стоит обсудить с лечащим врачом. Специалист принимает решение на основе данных о препаратах, которые принимает пациент, эпидемиологической обстановки и стадии заболевания, но обычно медотвод от прививки носит временный характер.

Можно ли делать прививку

Людям с аутоиммунными заболеваниями прививки делают только вне периодов обострений. Реакция зависит от типа и тяжести АИЗ, вида вакцины, возраста пациента и схемы лечения [4, 10, 11].

Живые ослабленные вакцины высокоэффективны. Однако при сниженном иммунитете, например, на фоне приема иммуносупрессоров, ослабленный патоген из вакцины может «прижиться» в организме человека. Как правило, живые вакцины противопоказаны пациентам на иммунотерапии. Также человек со сниженным иммунитетом может заразиться от домочадцев, получивших живую вакцину против ротавируса, полиомиелита и некоторых других инфекций.

Менее эффективны инактивированные (полученные путем полного обезвреживания бактерий и вирусов с сохранением их иммуногенных свойств) или инертные (субъединичные, сплит-вакцины — с невирулентным фрагментом). Для них требуется ревакцинация и адъюванты — соединение или комплекс веществ, используемые для усиления иммунного ответа. При этом такие вакцины безопаснее и менее требовательны к условиям хранения.

Рекомбинантные (векторные) вакцины состоят из непатогенного вирусного носителя и фрагмента ДНК или РНК патогена. Некоторые ученые предполагают, что вектор может повести себя как вирус из живой вакцины [12]. На практике это не было доказано, а эффективность и безопасность таких препаратов сравнима с инактивированными вакцинами.

До вакцин от COVID-19 препараты на основе матричной РНК использовались только в ветеринарии. Пока недостаточно данных, чтобы говорить об их безопасности при аутоиммунных заболеваниях. В то же время нет оснований предполагать обратное.

Как вакцины действуют на фоне приема медикаментов

Препараты, моделирующие или подавляющие иммунитет, влияют на эффективность вакцин. Понижение ответа зависит от типа, дозировки и длительности приема. Во время лечения иммуномодуляторами применяют неживые вакцины. Интервалы между ревакцинациями определяют по результатам теста на титр антител [4, 10, 11].

Перед началом иммунотерапии желательно проверить статус прививок. За 3–4 недели, если нет обострения и врач дает добро, можно сделать прививку живой вакциной. Как правило, иммунный статус восстанавливается через 3 месяца после окончания иммунотерапии. В случае кортикостероидов этот срок составляет около месяца [4, 10, 11].

В каждом конкретном случае реакция на прививку индивидуальна, но статистика обнадеживает. Согласно исследованиям, вакцины от гриппа и пневмококка дают менее 5% осложнений у пациентов с рассеянным склерозом [4, 10, 11]. В целом обострения АИЗ после применения неживых вакцин случаются редко, а иммунный ответ у людей, не проходящих иммунотерапию, ненамного ниже, чем в популяции [1, 4, 10, 11].