Рассеянный склероз и зрение

Зрение — это основной источник информации об окружающем нас мире. Оптические нарушения при рассеянном склерозе (РС) могут серьезно ухудшить качество жизни. В ряде случаев появляется только один изолированный симптом, обычно во время обострения. Но чаще несколько различных дефектов накладываются друг на друга. В исследовании, охватившем более 9 000 человек с РС, заметно влияющие на жизнь проблемы зрения были обнаружены у 67% пациентов. Среди них у 14% расстройство было умеренным или тяжелым [1, 2].

Причиной офтальмологических нарушений при РС могут стать воспаление, дегенерация и разрушение миелина [3]:

• в чувствительных путях — сетчатке глаза, зрительном нерве и трактах, проводящих сигнал к зрительной коре мозга;
• в зонах мозга, отвечающих за визуальное восприятие;
• в двигательных нервных путях — от мозга к глазу.

Какие проблемы зрения возникают при рассеянном склерозе

В зависимости от зоны и характера нервного повреждения различают следующие расстройства зрения при РС [1]:

• истончение сетчатки глаза;
• оптический неврит;
• хроническая невропатия зрительного нерва;
• постхиазматические нарушения поля зрения;
• проблемы визуального восприятия;
• глазодвигательные расстройства.

Отдельно рассматривают сосудистые болезни глаз и проблемы, связанные с побочным действием лекарств [1].

Дегенерация сетчатки

Сетчатка глаза — область, где находятся светочувствительные клетки — палочки и колбочки. Палочки воспринимают черно-белое изображение, а колбочки — цветное. В более глубоких слоях сетчатки лежат нервные клетки, которые связывают фоторецепторы со зрительным нервом. По нему сигнал движется в направлении зрительной зоны мозга [4].

Атрофия внутреннего слоя сетчатки характерна для пациентов с оптическим невритом в анамнезе. Однако и без него у многих людей с РС наблюдается значительное истончение этого слоя. Впоследствии четкость зрения и цветовая чувствительность могут ослабнуть. В зависимости от расположения поврежденных клеток, дефект распределяется равномерно по полю зрения или локально — в виде тусклого или размытого пятна [4].

Оптический неврит

Оптическим невритом называется воспаление зрительного нерва — от сетчатки до хиазмы, перекреста зрительных нервов. Иногда оптический неврит называют ретробульбарным. Это справедливо, если поврежденная область зрительного нерва располагается сразу за глазным яблоком. У взрослых пациентов обычно вовлекается только один глаз. Двусторонняя форма чаще бывает у детей. При остром и подостром течении пациент наблюдает быстрое, резкое ухудшение зрения [5].

По результатам разных исследователей, оптический неврит связан с началом рассеянного склероза у 21–50% пациентов. В то же время 46–80% пациентов так или иначе сталкиваются с ним по ходу заболевания [6]. Именно оптический неврит становится главной причиной таких проблем, как [5, 7]:

• затуманенное зрение — уменьшение его остроты и контрастности;
• снижение цветовой чувствительности — все кажется блеклым или серым, могут выпадать разные части спектра;
• потеря зрения, чаще временная — от нескольких часов до нескольких дней;
• боль при движении глазных яблок, может перекликаться с головной болью;
• появление в поле зрения вспышек, пятен, узоров, «звездочек» — фосфенов.

Поскольку неврит зрительного нерва тесно связан с дегенерацией внутреннего слоя сетчатки, дефекты могут занимать все поле зрения или располагаться в виде пятен [4].

Хроническая невропатия зрительного нерва

Разрушение миелина зрительного нерва или его дегенерация может произойти и без эпизодов оптического неврита. Быстрая потеря зрения вплоть до слепоты при этом крайне редка. Однако при наличии мутации Лебера может развиться Harding -синдром с двусторонней потерей зрения. Хардинг-синдром чаще возникает у женщин [1].

Постхиазматические нарушения

Зрительные нервы перекрещиваются в зоне хиазмы и продлеваются дальше в виде нервных трактов. Дефекты зрения, вызванные повреждениями нервных путей после перекреста и до первичной зрительной коры мозга, называются постхиазматическими. Это безболезненные и чаще двусторонние аномалии, например размытость. Обычно прогноз хороший, большинство пациентов полностью восстанавливаются. Небольшие и средние постхиазматические повреждения могут проходить бессимптомно [1, 8].

Проблемы визуального восприятия

Зрительное восприятие нарушается, вероятно, из-за сочетания повреждений в разных зонах [1]:

• чувствительных зрительных нервах — от сетчатки до хиазмы;
• зрительных трактах — после хиазмы и до затылочной доли мозга;
• первичной зрительной коре в затылочной доле;
• более глубоких слоях.

Искажается пространственное восприятие, мышление и память. Может пострадать оценка расстояния и направления. Пациенты с более серьезными когнитивными расстройствами имеют трудности с распознанием форм предметов, их называнием. В редких случаях наблюдаются галлюцинации [1].

Глазодвигательные нарушения

Аномалии движения глаз, по разным оценкам, встречаются в 36–84% случаях рассеянного склероза. Они нередко проходят после обострения, но при прогрессирующих формах РС часто сохраняются. Особенно стойко держится двоение в глазах. Из-за глазодвигательных нарушений зрение может ухудшаться, но это редко приводит к слепоте [1, 7, 9].

Причиной проблемы движения глаз при РС становятся патологические процессы в некоторых зонах мозга: в продолговатом мозге, ножках мозжечка, задней покрышке моста, парамедианной ретикулярной формации моста, в среднем мозге, а также в двигательных нервных путях: в 3-м, 4-м и 6-м черепных нервах, их ядрах и медиальном продольном пучке [10].

Виды глазодвигательных нарушений [7, 9, 10]:

1. Затрудненная фиксация взгляда — четвертой части пациентов с рассеянным склерозом сложно удерживать взгляд в одном положении, переводить его с одной строки книги на другую или следить за движущимся объектом. Это происходит, если естественные фиксирующие движения глаз в быстром темпе — «прямоугольные рывки» — слишком большие по амплитуде. Также причиной может быть тремор — небольшие высокочастотные движения по горизонтали.
2. Нистагм — непроизвольные, ритмичные подергивания глазных яблок. Обнаруживается при медленном движении глаз. Может происходить, когда взгляд направлен по центру или в сторону. Задействуются оба глаза или только один. Нистагмы различаются в зависимости от направления и характера движения. Они связаны с невозможностью зафиксировать взгляд в одном положении либо с компенсацией движений головы. В 70% случаев при РС приобретенный нистагм становится постоянным.
3. Межъядерная офтальмоплегия — характерный симптом рассеянного склероза, поражает более 20% пациентов. Проявляется нарушением движения глаз при взгляде в сторону. Когда человек смотрит направо, его левый глаз продолжает смотреть прямо либо движется медленно, а правый испытывает нистагм. Аналогично в левую сторону. Может сопровождаться двоением в глазах, скачками изображения, нечеткостью картинки.
4. Диплопия, или двоение в глазах, встречается, по оценкам ученых, в 19,1–38,6% случаях рассеянного склероза. Такой эффект возникает из-за несогласованного движения глазных мышц. В результате ось зрения одного глаза смещается и изображения накладываются. Двоение усугубляется продолжительным напряжением глаз и усталостью, например, после долгого чтения или работы за компьютером.
5. Парез взгляда — ограничение возможности произвольно двигать глазами. Обычно происходят парезы сопряженного взора, когда трудно перемещать оба глаза в одном направлении. Парезы могут осложнить взгляд при движении по горизонтали, по вертикали или только в одном направлении. При полной блокировке движения говорят о параличе взгляда.

Из-за рассеянного склероза может нарушиться зрачковый рефлекс в ответ на свет или способность к аккомодации — перемещению взгляда вблизь-вдаль [10].

Двигательные расстройства глаз могут комбинироваться. Например, при синдроме полтора (one-and-a-half syndrome) межъядерная офтальмоплегия соединяется с параличом горизонтального взгляда. В результате при попытке взглянуть в одну сторону оба глаза смотрят прямо, а в другую — движется только наружный глаз, испытывая нистагм. Возникает внезапное двоение в глазах. Оно усиливается, если смотреть в сторону [7, 10].

Сосудистые нарушения

У пациентов с рассеянным склерозом в 10 раз повышен риск воспаления сосудистой оболочки глаза — увеита. Об увеите могут говорить размытие изображения, снижение остроты зрения, светобоязнь, кровоизлияния в стекловидное тело глаза, слезотечение. Болезнь может привести к полной потере зрения [11].

Перифлебит — воспаление вен сетчатки глаза — проявляется схожими с увеитом симптомами. Частота его появления при рассеянном склерозе — от 10% до 36%. При обострении активируется чаще, чем во время ремиссии. Обычно встречается у пациентов на ранней стадии РС. Может проходить бессимптомно, однако при тяжелой форме прогрессирует быстро. На последней стадии сетчатка отслаивается и глаз слепнет. При возникновении подозрения на увеит или перифлебит необходимо незамедлительно обратиться к окулисту [11].

Проблемы со зрением, связанные с приемом лекарств

Лекарственные препараты в редких случаях могут иметь побочные эффекты, отражающиеся на зрении. Некоторые из этих лекарств используются в терапии рассеянного склероза и эффективно подавляют его прогрессирование [12]. Информацию о возможных нежелательных явлениях можно найти в инструкции к препарату. При рассеянном склерозе нужно регулярно обследоваться у окулиста.

Диагностика зрения

Офтальмологическая проверка при РС включает оценку качества зрения, моторики глаз и поля зрения. Также проводится нейроофтальмологическое обследование [7, 14].

Сначала пациент проходит стандартный офтальмологический осмотр и аппаратную проверку поля зрения — периметрию. Так выявляются основные нарушения. Для более полной картины проводится оптическая когерентная томография (ОКТ). С ее помощью обнаруживают структурные изменения в сетчатке глаза и зрительном нерве. Для изучения оптического нерва могут применить магнитно-резонансную томографию. Еще одно исследование называется ЗВП — зрительно вызванные потенциалы. Измеряют скорость проведения импульса от сетчатки глаза до зрительной коры. Анализ ЗВП помогает поставить диагноз и оценить прогрессирование РС [1, 14, 15].

Регулярные осмотры окулиста — важная мера контроля за течением рассеянного склероза, особенно при лечении финголимодом и натализумабом [7].

Качество зрения при рассеянном склерозе проверяется офтальмологом по следующим показателям [13]:

• атрофия сетчатки;
• высококонтрастная острота зрения (HCVA);
• низкоконтрастная острота зрения (LCVA);
• цветовое восприятие;
• субъективная оценка пациентом своего зрения при помощи специального теста.

Для тестирования зрения у пациентов с РС подходит VFQ25 — валидированный опросник функции зрения из 25 вопросов — с добавлением 10 нейроофтальмологических пунктов [13]. HCVA, LCVA и цветовое видение измеряют с помощью специальных визуальных тестов, таблиц [1].

По показателям атрофии сетчатки на ОКТ оценивают течение основных зрительных расстройств при РС [7]. Истончение сетчатки оказывает влияние на LCVA и цветовое видение — самые чувствительные параметры для оценки качества зрения при РС. Изменение в цветовом восприятии пациенты, как правило, замечают сразу. Субъективная оценка цветового видения обычно тесно соотносится с результатами неврологических тестов [3, 13].

Острота зрения с высокой контрастностью — решающий параметр для чтения и других задач, где нужно четко видеть. Она сильнее всего влияет на качество зрения [13].

Наиболее значимые нарушения моторики глаз выявляются на осмотре окулиста, где он просит пациента выполнять движения глазами, следить за объектом и т. д. При необходимости возможно подключение методик аппаратной окулографии [1, 7].

Лечение нарушения зрения

Лечение зрительных нарушений при РС невролог координирует с окулистом [14]. Оптический неврит может проходить самостоятельно в течение 3 недель. По крайней мере частичное восстановление зрения может произойти в течение 30 дней. Более чем в 90% случаев неврит зрительного нерва сопровождается болью в глазах. Отсутствие боли вызывает подозрение на оптическую невропатию [7, 11].

Во время обострения оптического неврита и других зрительных симптомов врач может прописать высокую дозу кортикостероидов. Дальше может понадобиться поддерживающая терапия и нейропротекция, возможно, физиотерапия [1, 2, 7, 11]. В некоторых случаях, когда острые зрительные нарушения не проходят, могут назначить плазмаферез [2].

Было обнаружено нейропротективное действие витаминов B1, B6 и B12 в пилотном исследовании по лечению острого оптического неврита. Витамины применяли дополнительно с терапией ПИТРС [16].

Интересный факт

При контролируемом рассеянном склерозе с оптическим невритом в анамнезе можно проводить лазерную коррекцию зрения. Перед операцией лечащий врач должен убедиться, что нет других противопоказаний, и дать разрешение. Предполагается, что процедура безопасна для пациентов с невритом зрительного нерва, но может быть менее эффективна [17].

Некоторые расстройства моторики глаз можно скорректировать призматическими линзами. Врач может назначить антиконвульсивные препараты или миорелаксанты. Иногда для компенсации нистагмов и диплопии применяют ботулотоксин. Хирургическая операция на мышцах глаза может быть показана при парезах и нистагмах. В ряде случаев помогает окклюзионная терапия, например повязка на глаз [1, 7, 11, 18].

Дефекты зрения не обязательно связаны с рассеянным склерозом. В исследовании 130 пациентов с РС у 20% нашли сопутствующие болезни глаз. Чтобы не пропустить новое заболевание, нужно обязательно обращаться к врачу, если появляются проблемы со зрением и глазами [1].