<p>Проявления рассеянного склероза (РС) многогранны, большую роль играют двигательные нарушения и связанный с ними болевой синдром. Это могут быть:<br></p><ul><li>координаторные нарушения различного генеза (при вторично-прогрессирующем типе заболевания они встречаются примерно у 70%);</li><li>изменения мышечного тонуса;</li><li>спастичность, при которой мышцы в покое становятся напряженными;</li><li>судороги;</li><li>мышечные боли [2, 3].</li></ul><p>Клинические симптомы могут появляться в различные периоды времени и сочетаться в самых разнообразных комбинациях.</p><h2>Что такое спастичность</h2><p>Под спастичностью обычно понимают необычное напряжение мышц, которое ощущается как скованность либо как движения, которые невозможно контролировать. В целом ее можно описать как повышение мышечного тонуса. Ощущения обычно возникают и проходят самопроизвольно, особенно ночью. Чаще спастичность отмечается в мышцах рук и ног, особенно голеней, но может затронуть любую мышцу тела. Иногда спастичность проявляет себя болью или дискомфортом в суставах и пояснице.</p><p>Ощущения могут изменяться в зависимости от положения, позы и степени стресса, усталости или расслабления, а также от колебаний температуры воздуха, свойств одежды (усиление при тугой, сковывающей) [4]. Интенсивность может варьироваться от легкой до тяжелой степени и изменяется со временем, даже в течение дня.</p><p>Спастичность встречается у 60‒84% пациентов, вызывая нарушения походки, падения, нарушение сна, боль [4]. Парадоксально, но иногда спастичность может быть полезной. Например, если есть слабость в ногах, то некоторая скованность может помочь ходить или пересаживаться с кровати на стул.</p><p>Причина этого состояния — дисбаланс электрических сигналов, поступающих от головного и спинного мозга, из-за нарушения нервной проводимости. Эта неравномерность заставляет мышцы сокращаться или напрягаться самопроизвольно. Нервные пути, соединяющие головной, спинной мозг и мышцы, работают вместе, координируя плавные движения. Если сигналы между мышцей и мозгом прерываются из-за повреждения, вызванного рассеянным склерозом, мышца может оставаться в своем укороченном состоянии, из-за чего пораженная конечность ощущается жесткой или напряженной. Если конечность надолго фиксируется в одном положении, это называется контрактурой.</p><h2>Спастичность и судороги ног: в чем отличие</h2><p>Спастичность конечностей отличается от судорог, которые могут возникать из-за аномальных или чрезмерных электрических разрядов в поврежденной или имеющей рубцы области мозга (обычно в коре) [5].</p><p>Судороги — внезапное непроизвольное сжатие мышцы, тогда как спастичность скорее описывается как скованность в мышцах [5].</p><p>Виды судорог ног можно описать следующим образом [5]:</p><ol><li>Спазм сгибателей: это процесс, который заставляет конечность сгибаться, например, нога двигается вверх по направлению к телу.</li><li>Спазм разгибателей, при котором конечность разгибается. Например, заставляя ногу выпрямляться от тела.</li><li>Приводящий спазм. Заставляет конечность подтягиваться к телу, например, затрудняя разделение бедер.</li><li>Спазмы, поражающие туловище: спина или туловище могут выгибаться дугой от кровати или от спинки стула.</li></ol><h2>Боли и слабость при РС</h2><p>Сопутствующие мышечные симптомы, которые часто возникают при рассеянном склерозе и спастичности, включают боль, слабость и клонус [5].</p><h3>Боль</h3><p>Болевой синдром при РС чаще регистрируется у женщин, причем до половины из них называют боль главной проблемой со здоровьем [3].</p><p>Спастичность требует больших энергозатрат, что может привести к усталости и боли не только в мышцах конечностей, но и спины.</p><p>Боль бывает не всегда, иногда ощущается как растяжение мышц, особенно вокруг суставов, или длительный эпизод судорог. Иногда спастичность и судороги приводят к длительному нарушению осанки и позы, а это уже в свою очередь приводит к боли.</p><p>Для помощи при этом виде боли можно использовать движения и упражнения на растяжку [5].</p><h3>Слабость</h3><p>Поврежденные нервные пути могут привести к напряжению или ослаблению мышц. Когда это происходит одновременно, например в одной ноге, то нарушается баланс между тонусом и расслаблением. Иногда полное устранение спастичности не помогает, так как оставляет только слабость и может затруднять ходьбу. Оценка уровня напряжения мышц специалистом позволяет определить, помогает ли функционировать скованность в конечности или с ней нужно бороться [5].</p><h3>Клонус</h3><p>Клонус — повторяющееся движение вверх и вниз, часто воспринимаемое как постоянное постукивание ногой. Можно уменьшить последствия клонуса, двигая ногой произвольно или перенося больший вес на ногу, стоя или аккуратно наклоняясь [5].</p><h2>Как бороться со спастичностью и судорогами конечностей?</h2><p>Клинические рекомендации РФ 2022 по рассеянному склерозу рекомендуют следующие немедикаментозные методы с целью коррекции спастического гипертонуса, болевого синдрома, профилактики и лечения суставных контрактур:</p><ul><li>физические упражнения на растяжение и сокращение мышц-агонистов и антагонистов (отдельно или в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа А);</li><li>транскраниальную магнитную стимуляцию;</li><li>ношение индивидуальных ортезов покоя;</li><li>гипсование;</li><li>обучение стратегиям поведения в повседневной жизни с целью уменьшения спастического гипертонуса мышц, увеличения объема активных и пассивных движений, уменьшения болевого синдрома [1].</li></ul><p>Также для преодоления последствий спастичности важно осознание потенциальных триггерных факторов и их устранение.</p><h3>Движение и растяжка</h3><p>Важно сохранять мышцы, связки и суставы как можно более гибкими. Это может быть сделано с помощью растяжки, активного движения (когда вы сами двигаете руками, ногами) или пассивного движения (когда помогает реабилитолог, специалист по лечебной физкультуре или автоматизированный тренажер). Специалист посоветует упражнения и научит их правильному выполнению. Эту терапию можно включать в расписание дня наряду с определенными позами тела, которые предотвращают контрактуры.</p><p>Вот примеры нескольких упражнений на растяжку:</p><h4>Упражнение 1. Подтягивание колена в положении лежа.</h4><p>Исходное положение: лежа с выпрямленными коленями. Если это невозможно, то лежа с полусогнутыми коленями и ступнями, расположенными на полу или кровати.</p><p>Шаг первый: плавно подтяните одно колено к груди обеими руками, держа другую ногу вытянутой, насколько это возможно.</p><p>Шаг второй: отпустите и выпрямите согнутую ногу, затем повторите с другой ногой. Повторите 3–5 раз с каждой стороны.</p><h4>Упражнение 2. Наклоны согнутыми коленями.</h4><p>Исходное положение: лежа с согнутыми коленями, поставив ступни на пол или кровать на расстоянии примерно 30 см друг от друга.</p><p>Шаг первый: медленно поверните колени вправо, затем верните их в исходное положение.</p><p>Шаг второй: поверните колени влево и снова вернитесь в исходное положение. Убедитесь, что во время наклонов коленей оба плеча соприкасаются с полом или кроватью.</p><p>Повторите по 3–5 раз с каждой стороны.</p><h4>Упражнение 3. Скольжение руками по столу.</h4><p>Исходное положение: сидя за столом.</p><p>Шаг первый: положите руки поверх полотенца на поверхности стола. Используя полотенце, отведите обе руки от тела так, чтобы вытянуться вперед и удлинить туловище.</p><p>Шаг второй: вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 3–5 раз.</p><h2>Триггерные факторы, провоцирующие спастичность</h2><p>Важна оценка и отслеживание любых триггерных (провоцирующих) факторов, которые могут усугубить спастичность и боли.</p><p>Типы триггеров включают [5]:</p><p><strong>Симптомы рассеянного склероза, не связанные с мышцами конечностей</strong>. Например, нарушения работы кишечника или мочевого пузыря.</p><p>Так, инфекция мочевыводящих путей — одна из самых распространенных причин усиления спазмов или скованности, она может потребовать лечения антибиотиками.</p><p>Также важна нормальная работа пищеварения. Склонность к запорам может усилить скованность. Если стул нерегулярный или слишком плотный, то нужно обратиться к врачу для диагностики и лечения запоров.</p><p><strong>Проблемы со здоровьем</strong>, не связанные с РС, например, заболевания, требующие хирургического вмешательства, по типу вросшего ногтя.</p><p><strong>Внешние триггеры</strong> — прилегающая одежда, слишком жаркая или слишком холодная температура воздуха.</p><h2>Лекарственная терапия синдрома спастичности</h2><p>Согласно Клиническим рекомендациям РФ 2022 по рассеянному склерозу,</p><p>в лекарственной терапии могут быть использованы:</p><ul><li>баклофен,</li><li>или тизанидин,</li><li>или толперизон [1].</li></ul><p>Препараты назначаются лечащим врачом, а доза подбирается индивидуально с учетом переносимости и эффективности [1].</p><p>В случае непереносимости или неэффективности этих препаратов, у пациентов старше 18 лет рекомендуется использование габапентина [1].</p><p>Если есть локальный спастический гипертонус мышц, а прием лекарств неэффективен, возможно применение препаратов ботулинического токсина типа A внутримышечно. Это важно для облегчения передвижения, манипуляций руками или улучшения возможности самообслуживания [1]. Все эти решения принимаются исключительно лечащим врачом.</p><p>Управление триггерными факторами, включение растяжки в ежедневную жизнь могут помочь уменьшить последствия спастичности или судорог ног без необходимости приема лекарств. Если лекарства необходимы, они не будут полностью эффективными, если также не будут устранены какие-либо факторы, провоцирующие спастичность [5].</p>