Тремор при РС: как помочь себе

Тремор возникает у 25‒60% людей с рассеянным склерозом (РС) [1].

Это настолько частая проблема, что еще французский невролог Шарко в 1868 году описал его как часть своей триады характерных симптомов РС вместе с нистагмом и скандирующей речью [1].

Что такое тремор

Это непреднамеренное, неконтролируемое ритмичное мышечное движение вперед-назад одной или нескольких частей тела. По сути, это колебание или дрожание рук или других частей тела. Из всех непроизвольных движений тремор наиболее распространен и может поражать кисти, предплечья, лицо, туловище и ноги. Чаще всего возникает в руках, но возможно вовлечение мышц головы и голосовых связок [5].

Большинство людей с тремором испытывают раздражение или смущение от него. Однако у небольшого процента тремор настолько сильный, что мешает выполнять простые бытовые задачи, такие как прием пищи, питье, чистка зубов, одевание. Многие люди с рассеянным склерозом испытывают ту или иную форму тремора, которая может возникать в одной или нескольких частях тела.

Почему возникает тремор?

РС повреждает защитную миелиновую оболочку, которая покрывает нервные окончания в головном и спинном мозге. Тремор может возникать в результате повреждения одного из важных отделов мозга — мозжечка. Эта область мозга контролирует равновесие и координацию, а также сглаживает действия, которые мы совершаем, когда двигаем ногами, руками, глазами или губами. В последнее время выявлены и другие возможные патофизиологические механизмы, например потенциальное воздействие не только на мозжечок, но и на мозжечково-таламо-кортикальные пути, базальные ганглии и ствол головного мозга [2].

Тремор можно описывать в зависимости от ситуаций, в которых он возникает [4, 5]:

• Тремор намерения. Как правило, начинается, когда человек пытается дотянуться или ухватиться за что-то или переместить руку или ногу в определенное место. Например, при попытке прикосновения пальцем к кончику носа или нажатия пальцем кнопки лифта. Это наиболее распространенная форма, обычно она вызывает больше всего проблем в повседневной жизни.
• Постуральный тремор. Возникает, когда положение тела находится против силы тяжести, например, это попытка держать руки поднятыми, прямыми и вытянутыми. При этом виде дрожь появляется в положении сидя или стоя, но не лежа.
• Тремор покоя. Чаще встречается при болезни Паркинсона, возникает в неподвижном состоянии и становится меньше при движении.
• Нистагм. Это колебательные движения глаз.

Тремор может быть описан на основе частоты колебаний: быстрый, медленный, и амплитуды движений: мелкий, грубый [5].

Преобладание тремора действия все-такие указывает на наибольшую вовлеченность мозжечка и его соединений как наиболее вероятный источник образования тремора [1]. 

Как справиться с тремором? 

Важно как можно раньше поставить диагноз РС и начать терапию, назначенную врачом. Своевременное назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), может предотвратить возникновение некоторых треморов за счет замедления процесса демиелинизации нервных волокон и сдерживания появления необратимых повреждений.

Чтобы свести к минимуму уже появившееся дрожание, важно устранить способствующие факторы, которые можно контролировать. Это усталость, стресс или употребление слишком большого количества кофе [5]. Для каждого человека могут быть и свои триггеры, поэтому можно попробовать отследить, от чего дрожание усиливается, и попытаться повлиять на этот фактор. 

Способы борьбы с тремором

• Использование специальных инструментов, которые также называют адаптивными или вспомогательными. Это подставки для запястий, устройства для того, чтобы поднять предмет с пола или достать с высоты, приспособления для застегивания молний. Можно использовать утяжелители к часто используемым предметам: столовым приборам, карандашу, ручке, трости, ходункам. Все это можно найти на популярных маркетплейсах, предварительно посоветовавшись с лечащим врачом.
• Ортезы для подавления тремора, основанные на пассивных, активных и полуактивных механизмах. Они ослабляют дрожание с помощью амортизаторов или регулируют сопротивление амортизатора. В пассивной системе используются амортизаторы, прикрепленные к руке с тремором. Полуактивная система имеет датчики, которые измеряют уровень тремора, и затем подавляет дрожь путем обновления силы сопротивления и поглощения энергии. Активные механизмы обеспечивают движение в противоположном тремору направлении для его подавления. Активные наиболее распространены, так как более физиологичны, не подавляют произвольные движения рук. К сожалению, есть значимые препятствия для использования таких элементов экзоскелета — это цена самого устройства и его сервисное обслуживание. Производство также дорогостоящее из-за малого объема продукции [3].
• Упражнения для улучшения контроля и равновесия под руководством специалиста.
• Работа с логопедом при дрожании губ, языка, челюсти. Цель занятий — замедлить речь, сделать ее более четкой, контролировать громкость.

Лекарственная терапия тремора

Сообщалось о положительных эффектах различных лекарственных средств: примидона, глутетимида, баклофена и изониазида [1]. Однако опубликованные доказательства эффективности этих препаратов очень ограничены.

Также были проведены контролируемые клинические испытания по применению пропранолола, этанола, топирамата, карбамазепина, ондансетрона и доласетрона [1]. Большинство исследований были незначительными и непродолжительными, поэтому область поиска препаратов для лечения тремора остается зоной развития.

Для помощи врач может порекомендовать успокаивающие препараты, бета-блокаторы, противосудорожные препараты. На сегодня ни один препарат не был специально одобрен для лечения тремора, поэтому так важна его профилактика.

Другие способы лечения тремора

1. Глубокая стимуляция мозга (Deep brain stimulation или DBS). Это терапия, используемая для лечения болезни Паркинсона. В отдельных случаях может быть использована в специализированных центрах при треморе, который не поддается другим методам лечения [2]. Метод включает в себя имплантацию электродов в мозг, чтобы блокировать непроизвольные движения мышц. DBS напрямую изменяет активность мозга контролируемым образом и обладает обратимым эффектом. Результаты лечения можно объективно оценить с помощью двойного слепого исследования.

Несмотря на то что метод хирургический, его можно индивидуализировать в зависимости от реакции пациента. К сожалению, это лечение не приводит к полному разрешению тремора и может быть обременительно для пациента в долгосрочной перспективе из-за необходимости частого перепрограммирования устройства и отсутствия устойчивого эффекта. Этот способ может быть показан, если есть тяжелый или инвалидизирующий тремор, если дрожь невосприимчива ко всей проведенной медикаментозной терапии. Важное условие для DBS — должны быть хотя бы относительно сохранены когнитивные способности [2].

2. Ботулинический токсин А. Он одобрен для лечения связанной с РС спастичности в верхних и нижних конечностях, а также гиперактивного мочевого пузыря [2]. Есть данные, что ботулотоксин может помочь в лечении тремора конечностей, связанного с рассеянным склерозом. Так, было выявлено уменьшение выраженности тремора в руках, а также улучшение способности писать и рисовать через шесть недель и три месяца после инъекций ботулотоксина [2]. При введении в мышцу ботокс блокирует нервные сигналы, которые вызывают напряжение и движения мышцы [2]. Его действие длится от двух до шести месяцев [2].

Есть и ограничения. Например, может возникнуть временная местная мышечная слабость. С ней можно бороться или свести к минимуму, если начать с введения более низкой дозы во время первого сеанса и титровать по мере необходимости под наблюдением опытного врача. Еще одно важное осложнение — выработка нейтрализующих антител после повторных инъекций. Такую резистентность можно было бы преодолеть с помощью ботулинического токсина В или другой молекулы ботулинического токсина А с меньшей иммуногенностью [2]. Также стоит упомянуть системный ботулизм, о котором очень редко сообщалось в качестве побочного эффекта [2].

3. В качестве дополнительных вариантов лечения тремора предлагались электромагнитные поля. Сообщалось об улучшении состояния у пациентов, получавших лечение импульсными электромагнитными полями, но эти обнадеживающие результаты не были подтверждены в более крупном исследовании [1].

Лечение тремора остается большой проблемой для всех, кто ухаживает за пациентами с рассеянным склерозом. Медикаментозное лечение с помощью доступных в настоящее время лекарств в большинстве случаев не столь эффективно, как требуется. Нужно гораздо больше исследований по патофизиологии и биохимии тремора при РС. А пока проводятся исследования, немедикаментозные варианты лечения могут привести к значительному улучшению качества жизни.