Loading...
Betalife APP Скачай наше приложение в Google play и Appstore

Когнитивные изменения при рассеянном склерозе

Некоторые симптомы рассеянного склероза невозможно не заметить сразу. Например, те, что касаются боли и спазмов, зрения, способности к движению. А вот ударила ли болезнь по когнитивным функциям — вниманию, мышлению, памяти — понятно не всегда. Обычно происходит это постепенно. Важно зафиксировать, что быстро думать, запоминать и быть многозадачным стало на порядок сложнее. Когнитивные проблемы чаще других вынуждают людей с рассеянным склерозом уходить с работы. Чтобы уберечь себя от этой перспективы, нужно позаботиться о сохранении интеллектуального тонуса как можно дольше.   

Когнитивная деятельность включает в себя [1]: 

  • внимание, способность сосредоточиться; 
  • память — запоминание и вспоминание; 
  • мышление, в том числе образное и пространственное, аналитику и сообразительность;  
  • синтез — умение делать выводы и принимать решения, планировать и организовывать; 
  • восприятие зрительное, слуховое и т.д., анализ этих сигналов мозгом;  
  • речь, умение подбирать нужные слова, связно высказывать мысль. 

Когнитивные нарушения выявляют не у всех людей с рассеянным склерозом (РС). Исследователи совершенно по-разному оценивают встречаемость этого симптома: от 10 до 93 % [3–5]. Видимо, много зависит от субъективного отношения самого пациента и от того, насколько заметна дисфункция.  

Поводом для беспокойства чаще всего служит невозможность думать так же быстро, как раньше, и выполнять несколько задач одновременно. Кому-то становится сложнее вспоминать, где лежат вещи или о чем он хотел сказать. Кто-то испытывает проблемы с ориентацией в пространстве. Многим становится страшно, что проблемы мышления усилятся и повлекут за собой неприятности на работе и в отношениях [2].  

Выделяют три варианта познавательных расстройств [4–5]: 

  1. Легкие или умеренные нарушения снижают функцию одной или нескольких когнитивных сфер. Степень расстройства не тяжелая, поэтому зачастую оно ускользает от внимания врача и не фиксируется пациентом. 
  2. Монофункциональные — когда присутствует значительное нарушение одной из когнитивных сфер, например речи или памяти, или оно заметно доминирует над другими. Обычно это связывают с повреждением определенной зоны мозга. 
  3. Деменция — серьезная деградация сразу нескольких функций рассудка. В итоге приводит к дезадаптации в социуме, искажению личности. 

Почему возникают когнитивные нарушения 

Основная причина органическая. Когнитивные функции нарушаются при поражении их материального носителя — нервной цепочки. Она состоит из нервных клеток — нейронов, их отростков и контактов — синапсов, которыми они связываются друг с другом. Длинный отросток нейрона — аксон — проводит сигнал на расстоянии. Его концевой участок ветвится и образует синапсы для связи с другими нейронами. 

Нарушить нервные цепочки могут патологические процессы рассеянного склероза [6]: 

  1. Повреждение миелина — изолирующего вещества нервных волокон. По перфорированным проводящим путям импульсы движутся медленнее, и им нужно больше энергии. Завязанные на этих путях когнитивные процессы тоже замедляются.

    Миелин может восстанавливаться, однако зачастую быстрее него «ставит заплатку» соединительная ткань. Волокно снова обретает физическую целостность, но его функция не исправляется. Бляшки мешают аксону проводить сигналы и образовывать нервные связи. 
  2. Атрофия оси аксона может наступить вслед за разрушением его оболочки, так как он становится более уязвимым и нарушается его питание. В когнитивном плане это значит, что могут нарушиться уже имеющиеся связи, а потенциальные так и не образоваться. 
  3. Атрофия серого вещества — самих нейронов и вспомогательных клеток — влечет за собой в том числе и когнитивные нарушения. Они связаны со снижением объема головного мозга в целом и с истончением серого вещества коры. Заполненные жидкостью желудочки в мозге, напротив, увеличиваются. В зависимости от типа течения рассеянного склероза, выявляются разные зоны, повреждение которых чаще всего ведет к проблемам в познании [7]. Механизмы атрофии могут быть связаны с разрушением миелина волокон, а могут иметь иные основания [8].  
  4. Нарушение мозгового кровоснабжения выявляется на ранних стадиях болезни вне зависимости от типа течения. Затрагивает как очаги демиелинизации, так и внешне нормальные участки. Зачастую оно предшествует атрофии мозга при РС. Некоторые исследователи связывают ухудшение метаболизма мозга и когнитивные расстройства [9]. 

Ученые расходятся во мнениях, повреждение каких зон приводит к деменции и другим расстройствам познания. Более-менее точно можно связать монофункциональные нарушения и некоторые отделы мозга. Например, если в центре Брока наблюдаются очаги демиелинизации или атрофии, велика вероятность, что возникнут проблемы с речью. Некоторые исследователи считают, что ухудшение памяти преимущественно связано с разрушением миелина в областях лучистого венца, островковой доли, гиппокампа. И все-таки считается, что тяжесть и характер когнитивного расстройства связаны не столько с расположением очагов, сколько с их размерами и количеством [3–5]. 

Рассеянный склероз и когнитивные нарушения связывают закономерности [10]: 

  1. С увеличением стажа болезни накапливаются и расширяются очаги повреждений в нервной ткани. Вместе с тем усиливается и когнитивная дисфункция.  
  2. Со степенью инвалидизации обычно связано уменьшение скорости мышления и объема внимания. Временные траты на выполнение заданий увеличиваются.  
  3. Во время обострений рассеянного склероза человек чаще делает ошибки в работе. Зачастую обострению сопутствуют проблемы со зрением. Это тоже влияет на количество ошибок. 
  4. Когнитивные нарушения выявляются даже на стадии клинически изолированного синдрома. Ярче всего они выражены у пациентов с первично-прогрессирующей и прогрессирующей с обострениями формами [3].  

Мозг способен адаптироваться и восстанавливать нервные связи при помощи соседних нейронов. Чем обширнее разветвлена нервная сеть, тем легче налаживать коммуникации. Церебральный резерв, который компенсирует поврежденные цепочки, больше у людей с высоким интеллектом и привыкших к умственной работе [7]. 

Кроме патологических процессов в работу мозга при РС вносят лепту и другие факторы [4]: 

  1. Возраст — с годами все активнее разрушаются нейроны, которые задействуются неинтенсивно. В итоге церебральный резерв истощается. В таких зонах мозга, как центр памяти — гиппокамп, — нейроны продолжают возобновляться и в глубокой старости. Однако кровоток уже не так активно их питает, поэтому нервных связей образуется меньше. К тому же в пожилом возрасте у одного пациента могут встречаться сразу два церебральных заболевания одновременно. 
  2. Низкая интеллектуальная деятельность увеличивает риск когнитивных нарушений при РС. Имеют значение и образование, и интенсивность умственного труда, и первоначальные мыслительные способности. 
  3. Психоэмоциональные расстройства — депрессия, тревожность, хроническая усталость, бессонница и др. влияют на мозговые процессы. Когнитивные нарушения зачастую возникают как следствие этих проблем. Временный фактор — стресс
  4. Сосудистые патологии, включая артериальную гипертензию, перенесенные инсульты и различные заболевания сердца, могут нарушить микроциркуляцию мозга и вызвать когнитивные нарушения. Сахарный диабет, особенно II типа, может подействовать через сосудистые или молекулярные механизмы [7]. 

Диагностика когнитивных нарушений 

Тяжесть и характер когнитивных проблем не всегда зависят от физических повреждений мозга. Нельзя судить о них только по результатам МРТ. Более того, белое и серое вещество может выглядеть нормально, но нервные связи быть нарушенными [10].  

Расстройства познания во многом определяют аспекты личности: характер, субъективное отношение, предрасположенность к тому или иному психическому состоянию [4].  

Первый шаг в диагностике — прислушиваться к себе. Внимательно отнеситесь к малейшим изменениям в умственной деятельности. Если появились подозрения, но вы не уверены, попросите близких понаблюдать за вами со стороны. Обратите внимание и на другие симптомы РС: депрессию, тревогу, апатию, бессонницу, усталость.  

Поделитесь результатами с вашим неврологом. При необходимости он направит вас к клиническому психологу на обследование. Кроме замеченных вами симптомов будут учитываться возраст, стаж болезни, наличие сосудистых нарушений, психоэмоциональных расстройств, рецидивов РС [11]. 

Медицинская диагностика когнитивных нарушений при РС может включать тесты [12] *: 

  • MoCA (Монреальская шкала оценки когнитивных функций) — 10-минутное тестирование для выявления дисфункции в различных когнитивных сферах [13]; 
  • PASAT — часть теста MSFC. За 15 минут оцениваются внимание, скорость обработки информации и оперативная память; 
  • устная версия SDMT — оценивают то же, что и посредством PASAT. Тест занимает около 5 минут. В качестве аналога применяют двухминутный тест PST;  
  • тест Струпа — определяют устойчивость и избирательность внимания. Требуется 5 минут; 
  • методики BRB-NT, MACFIMS и BICAMS используют для более подробной диагностики. 

Задания даются разнообразные. Просят выполнять какое-нибудь действие, например, резать бумагу или расчесываться. Тесты включают задания на счет, рисование, выбор фигур, запоминание, ориентацию в пространстве и времени. Требуется дать предметам название, повторить фразу, построить ассоциативный ряд [12–13].  

Лечение когнитивных нарушений 

Восстановить познавательную функцию в полной мере удается не всегда. В большинстве случаев терапия направлена на компенсацию уже имеющегося дефицита и адаптацию пациента. Важно вовремя предупредить серьезные когнитивные нарушения и не дать развиться деменции. Поэтому главная роль отводится своевременной диагностике [4]. 

Следующий этап — адекватное лечение. Решение о подборе фармакологической группы лекарства и курсе лечения очень ответственное, поскольку нужно учитывать множество факторов. Его принимает лечащий врач. 

Медикаментозная терапия когнитивных функций направлена на [4,14–17]: 

  1. Замедление патологических процессов рассеянного склероза. Наиболее очевидную защиту нервной ткани при РС обеспечивают ПИТРС. Поскольку нервные цепочки могут восстанавливаться за счет других нейронов, важно уменьшить разрушение нервной ткани и воспаление в мозге. Таким образом создается почва для процессов компенсации и снижаются темпы развития когнитивных нарушений.  

    Но есть и обратная сторона. Хотя ПИТРС и предотвращают серьезные нарушения когнитивных функций, они могут обладать побочным действием и частично ухудшить умственные качества за счет других механизмов. Однако польза от приема ПИТРС несопоставимо выше, и побочные эффекты не должны служить поводом для самостоятельной отмены препарата. Если они проявились, следует решить с врачом вопрос о симптоматическом лечении [14]. 
  2. Терапию депрессии, тревожности, бессонницы и других психоэмоциональных расстройств, ухудшающих когнитивные функции. Применяют антидепрессанты, успокоительные, анксиолитики, стимуляторы и т.д. 
  3. Устранение дисбаланса нейротрансмиттеров — дофамина, глутамата, ацетилхолина. Для коррекции применяют препараты различных групп, в том числе донепезил, мемантин, холина альфосцерат, глицерофосфат. Курс лечения обычно длительный, рассчитанный на полгода и более. Важно соблюдать регулярность и находиться на наблюдении врача [4, 15]. 
  4. Восстановление мозгового кровообращения, что особенно актуально при наличии сосудистых нарушений. Большое внимание уделяется налаживанию метаболизма, в частности пополнению энергетических запасов. 
  5. Защиту нервной ткани от негативного влияния различных молекул, увеличение запаса прочности. Применяют препараты для укрепления мембран нервных клеток (фосфатидилсерин [16]), устранения свободных радикалов (тиоктовая кислота [17]), уменьшения потребности в кислороде в условиях его дефицита. 

Врач может назначить препарат с комплексным действием. Некоторые лекарства сочетают и защитные, и метаболические свойства. Препараты могут одновременно улучшать кровоснабжение мозга и приводить в порядок баланс нейротрансмиттеров. Многие из них относятся к группе ноотропов. 

Комплекcным действием обладают этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), полипептиды коры головного мозга скота (кортексин) [16], пирацетам, экстракт гинкго билоба [15], церебролизин, цитиколин [17] и др.

Что вы можете сделать сами 

Справиться с когнитивными трудностями вы можете следующим образом: 

  • отрабатывать и улучшать ослабленные навыки; 
  • пополнять церебральный резерв; 
  • адаптироваться к имеющимся нарушениям, находить способы облегчить свой быт. 

Как увеличить церебральный резерв  

В этом помогут умственная деятельность, мелкая моторика и физическая нагрузка. Особенно эффективно такие меры работают на профилактику когнитивных нарушений [11,18–19]. 

Старайтесь больше читать, решать кроссворды, задачки, играйте иногда в компьютерные игры. Организуйте свой отдых так, чтобы интеллектуальная деятельность имела там место. Известно, что во время стресса большинству людей сложнее думать. Хорошо, если вам удастся найти занятие, которое бы поддерживало ум в тонусе, но при этом не вызывало бы стресс. С такой тренировкой вам будет легче справиться с реальными мыслительными нагрузками. Например, можно установить на смартфон игры на счет, память, поиск слов.  

Сама по себе учеба и работа поддерживает церебральный резерв. Не стоит предаваться праздности и делать длительные перерывы без необходимости. В пожилом возрасте также не стоит пренебрегать интеллектуальной деятельностью. Если познавательные функции под угрозой, поддержание умственного тонуса должно быть в приоритете. 

Интеллект можно развивать и через тело. Упражнения как на мелкую, так и на грубую моторику улучшают когнитивные функции [18]. Механизм их действия во многом различается, задействуются разные нейронные сети. Однако есть нечто общее.  

Во время того или иного физического действия человек выполняет еще и когнитивные задачи. Он ориентируется в пространстве, принимает решения, производит счет, анализирует, запоминает. Физическая активность подкрепляет эти процессы выбросом медиаторов удовольствия — эндорфинов, дофамина, серотонина. Так успешные действия поощряются, и закладывается мотивация не только двигаться, но и мыслить. 

Мелкую моторику рук помогают развивать рукоделие, рисование, письмо или печатание, игра на музыкальных инструментах. Массаж и гимнастика пальцев также стимулируют нервную систему, включая когнитивные отделы.  

Специалисты рекомендуют людям с рассеянным склерозом заниматься спортом на постоянной основе. Хорошо работают упражнения на координацию, танцы и ходьба. Главное, чтобы они нравились человеку, и он был в состоянии их выполнять [19]. Лучше всего регулярные тренировки улучшают оперативную память [18]. 

Как взять под контроль когнитивные нарушения 

С когнитивными проблемами сталкивается огромное количество людей с рассеянным склерозом. Облегчить жизнь могут помочь следующие советы [20].  

Если вы легко забываете: 

  • организуйте свою жизнь: ведите дневник, составляйте планы и списки, ставьте напоминания и будильники. Можно освоить специальные приложения для смартфона с календарем, таймером, планировщиком; 
  • чтобы не держать в памяти лишнего и быть уверенными, что поняли все верно, используйте диктофон и камеру. Можно оставлять себе аудиозаметки, фотографировать документы, предметы и лица; 
  • визуализируйте свои планы — заведите доску с календарем и напоминаниями на стикерах. Для этой цели можно использовать и холодильник с магнитами; 
  • расклейте стикеры с напоминаниями там, где они вам понадобятся. Например, записку о приеме таблеток можно наклеить на зеркало в ванной. Так вы не пропустите утренний прием лекарств; 
  • используйте методики мнемоники для лучшего запоминания: рифмы, ассоциации, правила. 

Если вам сложно работать: 

  • выясните, когда вы наиболее результативны, в какое время дня, недели, после каких занятий, при какой температуре воздуха. По возможности организуйте свою работу так, чтобы она сочеталась с ритмикой вашей продуктивности; 
  • установите привычный распорядок времени, соблюдайте режим. Найдите в нем место для регулярного отдыха, высыпайтесь, восстанавливайте резервы; 
  • освойте техники релаксации. Считается, что они помогают вниманию, памяти и речи. Например, глубокое дыхание и отключение мыслей;  
  • если вам сложно быть многозадачными, не перенапрягайте свое внимание. Делайте столько дел одновременно, сколько вы физически можете, не берите на себя лишнего. Лучше, если вы потратите чуть больше времени, зато сделаете все без ошибок; 
  • уберите раздражители: фоновые звуки, мерцающие огоньки, надоедливые сообщения и т.д. Если раньше вы могли совмещать прослушивание музыки или просмотр телевизора с важной деятельностью, сейчас это может даваться не так просто; 
  • если вам мешают работать другие люди, расскажите им, что легко отвлекаетесь. По возможности организуйте себе тихую и спокойную деловую обстановку; 
  • в рабочее время — рабочие вопросы, и наоборот. Не волнуйтесь о посторонних вещах, всему свое место. Когда есть возможность, отключайте сигнал телефона, чтобы не отвлекаться на это и снизить уровень стресса. 

Если вы теряете предметы и вам сложно ориентироваться: 

  • старайтесь поддерживать вещи в порядке. Выделите особый ящик для предметов, которым еще не нашли место. Иногда спонтанность бывает полезной, но хорошо, если есть возможность расслабиться и не тратить силы зря; 
  • составьте и изучите маршруты, которые используете. Ориентироваться в пространстве помогут GPS, приложения с картами для смартфона, а также визуализация. Попробуйте нарисовать маршрут, сделать фото или скриншот экрана с ним.  

Если вам сложно общаться с людьми из-за когнитивных проблем: 

  • попросите ваших близких напоминать вам о важных вещах, которые они сделали или собираются сделать. Можно вести большой настенный календарь, где каждый в доме отмечает, что он делает и когда; 
  • когда нужное слово «вертится на языке», но вы не можете его вспомнить, не волнуйтесь. Используйте менее точное слово, но не вгоняйте себя в стресс. Решите со своими знакомыми, хотите ли вы, чтобы они вам подсказывали, или нет; 
  • если вам трудно следить за разговором и вы теряете нить, попросите людей говорить по одному или медленнее. Если вам так удобнее, старайтесь разговаривать с человеком один на один; 
  • выработайте новый характер речи. Если теперь вы говорите медленнее, сделайте речь значительнее и увереннее. Создайте темп разговора, давая себе время на паузы, отработайте вместе с этим мимику, жесты, улыбку. Многие люди, неосознанно подстраиваясь под вас, тоже будут говорить спокойнее, и вам будет легче их понять. 

Не переживайте, если все получится не сразу. Вырабатывайте полезные привычки, и рано или поздно вы сможете делать многое «на автомате». Так освободятся резервы оперативной памяти и снизится уровень стресса.  



* — Шкалы, которые применяют для оценки когнитивных функций: 

  • MoCA — Montreal Cognitive Assessment (Монреальская шкала оценки когнитивных функций); 
  • PASAT — Paced Auditory Serial Addition Test (слуховой тест на сложение в заданном темпе) как часть 
  • MSFC — Multiple Sclerosis Functional Composite (шкала функционального состояния при рассеянном склерозе); 
  • устная версия SDMT — Symbol Digit Modalities Test (тест на сопоставление символов и цифр); 
  • PST — Problem Solving Test (тест по решению проблем);  
  • BRB-NT — Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test (краткий повторяемый набор нейропсихологических тестов); 
  • MACFIMS — Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis (минимальная оценка когнитивных функций при рассеянном склерозе); 
  • BICAMS — Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (краткая международная оценка когнитивных функций при рассеянном склерозе). 

Источники

  1. National MS Society. Ask an MS Expert: Cognitive Evaluation and Interventions. URL: https://www.youtube.com/watch?v=JBdZbh5c2ms
  2. MS Society. Cognitive problems in MS. URL: https://www.mssociety.org.uk/about-ms/signs-and-symptoms/memory-and-thinking/cognitive-problems-in-ms
  3. Трошина Ю. В. Особенности нарушений сна у пациентов с различными формами рассеянного склероза. Диссертация по ВАК РФ 14.01.11. URL: https://www.dissercat.com/content/osobennosti-narushenii-sna-u-patsientov-s-razlichnymi-formami-rasseyannogo-skleroza
  4. Барулин А. Е., Курушина О. В., Рохас Р. С. Когнитивные расстройства у пациентов с рассеянным склерозом. Медицинский алфавит №19/2019, том №2 Неврология и психиатрия. DOI: 10.33667/2078–5631–2019–2–19(394)-24–28.
  5. Шамова Т. М., Лебейко Т. Я. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе // Журнал ГрГМУ. 2009. №2 (26). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kognitivnye-narusheniya-pri-rasseyannom-skleroze
  6. Dutta, R., & Trapp, B. D. (2011). Mechanisms of neuronal dysfunction and degeneration in multiple sclerosis. Progress in Neurobiology, 93(1), 1–12. DOI: 10.1016/j.pneurobio.2010.09.005.
  7. Кротенкова И. А. Атрофия головного и спинного мозга при рассеянном склерозе (клинико-нейровизуализационное исследование). Диссертация к.м.н. Москва 2016. URL: https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2017/01/krotenkova-irina-andreevna-dissertaciya.pdf?download=1
  8. Trapp, B. D., Vignos, M., Dudman, J., Chang, A., Fisher, E., Staugaitis, S. M., … Rudick, R. A. (2018). Cortical neuronal densities and cerebral white matter demyelination in multiple sclerosis: a retrospective study. The Lancet Neurology. DOI: 10.1016/s1474-4422(18)30245-x.
  9. Прахова Л. Н., Ильвес А. Г., Савинцева Ж. И., Кузнецова Н. М., Рубаник К. С., Катаева Г. В. Локальная церебральная гипоперфузия как причина развития симптомов и прогрессирования рассеянного склероза. Бюллетень сибирской медицины. 2019;18(4):102-109. DOI: 10.20538/1682-0363-2019-4-102-109.
  10. Сушкова М. О., Котов С. В., Якушина Т. И., Г. Л.Д. Нарушения когнитивных функций при рассеянном склерозе: ассоциация с активностью воспалительного процесса и степенью выраженности инвалидизации. Альманахклинической медицины. 2015;(39):115-120. DOI: 10.18786/2072-0505-2015-39-115-120.
  11. National MS Society. Managing Cognitive Issues. URL: https://www.youtube.com/watch?v=bY7nbTo9OXw
  12. Кабаева А. Р., Бойко А. Н. Информативность нейропсихологических тестов при рассеянном склерозе. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(Прил. 1):33–37. DOI: 10.14412/2074-2711-2020-1S-33-37.
  13. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА). Инструкция по применению и оценке. URL: https://www.mocatest.org/pdf_files/instructions/MoCA-Instructions-Russian_2010.pdf
  14. Столяров И. Д., Петров А. М., Вотинцева М. В. Атрофия головного мозга и эффективность препаратов патогенетической терапии при рассеянном склерозе // Нервные болезни. 2017. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/atrofiya-golovnogo-mozga-i-effektivnost-preparatov-patogeneticheskoy-terapii-pri-rasseyannom-skleroze
  15. Захаров В. В. Диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009;1(2):14-18. DOI: 10.14412/2074-2711-2009-32.
  16. Головкин В. И., Фоминцева М. В., Камынин Ю. Ф., Пономарева Т. А. Терапия когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Международный неврологический журнал. 3(19) 2008. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/6190
  17. Ульянова О. В., Куташов В. А. Комплексное лечение больных с рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара // Вестник КазНМУ. 2016. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnoe-lechenie-bolnyh-s-rasseyannym-sklerozom-v-usloviyah-mnogoprofilnogo-gorodskogo-statsionara
  18. Brandwayn, N., Restrepo, D., Marcela Martinez-Martinez, A., & Acevedo-Triana, C. (2019). Effect of fine and gross motor training or motor imagery, delivered via novel or routine modes, on cognitive function. Applied Neuropsychology: Adult, 1–18. DOI: 10.1080/23279095.2019.1566133.
  19. Интервью с доктором Ади Вильф-Яркони, специалистом-неврологом и главврачом клиники рассеянного склероза в больнице Бейлинсон. 2020. URL: https://mignews.com/news/lifestyle/281220_124051_96089.html
  20. MS Society. Tips for dealing with memory and thinking problems. URL: https://www.mssociety.org.uk/about-ms/signs-and-symptoms/memory-and-thinking/tips-for-dealing-with-memory-and-thinking-problems