Ботулотоксин в лечении РС

Рассеянный склероз (РС) — прогрессирующее аутоиммунное заболевание, поражающее нервные волокна в центральной нервной системе (ЦНС). Главный метод лечения — прием препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) и замедляющих развитие заболевания [1, 2, 16]. 

Помимо ПИТРС, в терапии РС используют методы симптоматического лечения, которые не влияют на скорость прогресса болезни, но позволяют уменьшить выраженность ее симптомов [1, 2, 16].  

Использование «Ботокса» относится к симптоматическим способам лечения, применяемым для расслабления мышц [1].   

«Ботокс» — торговое название одного из препаратов для внутримышечного введения ботулинического токсина типа А (ботулотоксина). Кроме «Ботокса», в России зарегистрированы и другие средства с ботулотоксином: «Новакутан-БТА», «Диспорт», «Кунокс», «Миотокс», «Ботулакс», «Релатокс» [3, 13]. 

Что такое ботулотоксин и как он работает при РС 

Ботулинический токсин типа А — нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum [5, 11, 14]. 

Чтобы мышцы сокращались, они должны получить команду от нервной системы. Нервные окончания, контролирующие мышцы, выделяют соединение ацетилхолин. Когда ацетилхолин связывается с рецепторами на поверхности мышечных клеток, мышца «понимает», что надо сократиться, и сокращается [11, 13].  

РС нарушает работу нервных волокон. Часто поврежденные болезнью нервы посылают мышцам избыточное количество сигналов о сокращении. И мышцы напрягаются тогда, когда должны быть расслаблены. Из-за постоянного перенапряжения мышц возникают такие симптомы РС, как дисфункция мочевого пузыря и спастичность [11, 13]. 

Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина из нервных волокон. Такое влияние приостанавливает передачу импульсов от нерва к мышце, и мышца не сокращается [5, 6, 11, 13, 16]. 

При РС ботулотоксин прицельно вводят в наиболее сильно спазмированные мышцы. Дозировку подбирают индивидуально в зависимости от пораженных мышц [11]. 

В России при лечении РС ботулический токсин типа А применяют для устранения проблем с мочевым пузырем и спастичности скелетных мышц, которая вызывает разные симптомы — от болей в конечностях до невозможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя [1, 2]. 

Как используют ботулотоксин при дисфункции мочевого пузыря  

​Проблемы с мочеиспусканием при РС связаны с мышечными спазмами в стенках и сфинктере мочевого пузыря. Из-за постоянного гипертонуса мышц может возникнуть подтекание мочи, частое и слабое мочеиспускание, внезапные и плохо контролируемые позывы на мочеиспускание [10].  

Клинические исследования показывают, что дисфункцию мочевого пузыря при РС можно контролировать ботулическим токсином, который снижает количество позывов на мочеиспускание и сокращает число эпизодов недержания [1, 9–11, 14]. 

Обычно при проблемах с мочеиспусканием назначают медикаментозные препараты. Инъекции ботокса делают тогда, когда стандартная лекарственная терапия не помогает или плохо переносится [1, 9–11, 13, 14, 16].   

Для уменьшения гипертонуса мочевого пузыря ботулотоксин вводят непосредственно в его мышечные стенки. Процедуру проводят под местной или легкой общей анестезией с помощью цитоскопа — медицинского инструмента, представляющего собой тонкую гибкую трубку с камерой на конце [10, 14].   

Действие ботулотоксина проявляется в течение двух недель после инъекции и длится до десяти месяцев. Как только эффект начинает проходить, процедуру повторяют [5, 10, 14]. 

Применение ботулотоксина при спастичности 

От спастичности страдает до 80% людей с РС. Спастичность вызывает мышечную боль, судороги, слабость, скованность движений. При РС спастичность чаще всего проявляется в ногах и существенно влияет на ходьбу и повседневную активность [2, 10, 13, 16].  

Для лечения спастичности используют медикаментозные средства и нефармакологические вмешательства: физиотерапию, чрескожную электрическую стимуляцию нервов, транскраниальную магнитную стимуляцию и др. Однако традиционные методы лечения часто малоэффективны, поэтому сегодня для устранения спастичности при РС всё чаще применяют ботулотоксин [2, 5, 13, 16].  

При РС инъекции ботулического токсина типа А уменьшают боли в мышцах и суставах, расширяют границы возможностей человека, облегчают реабилитацию и уход [1, 4, 7, 10, 12]. 

Терапию ботулотоксином проводят на верхних и нижних конечностях, а также используют при цервикальной дистонии –– чрезмерном сокращении мышц в области шеи, головы и плеч [4, 10, 12].  

Процедура выполняется амбулаторно и длится 30–45 минут. Положительный эффект становится заметен приблизительно через две недели и сохраняется до полугода [2, 10, 11]. 

На фоне ботулотерапии параллельно проводят различные реабилитационные мероприятия, позволяющие человеку улучшить его функциональный статус на более длительное время, чем действует ботулотоксин. Рекомендованы ежедневные физические упражнения, прежде всего на растяжку мышц [2, 11, 13, 14]. 

Как часто надо вводить ботулотоксин 

После введения в мышцу ботулотоксин начинает действовать не сразу. Лечебный эффект обычно становится заметен только через несколько дней, а иногда и недель. Но когда действие препарата проявляется, человек сразу чувствует себя лучше [13]. 

Однако влияние ботулотоксина временно и обратимо. Поэтому для поддержания лечебного действия необходимы повторные инъекции. Обычно их делают через 3–6 месяцев после предыдущей процедуры [5, 6]. 

Некоторые исследования показывают, что сокращение интервала между процедурами до трех месяцев позволяет добиться более устойчивого лечебного результата [7]. 

В то же время длительное использование ботулического токсина типа А чревато развитием к нему резистентности. Постоянно сталкиваясь с токсином, организм начинает вырабатывать против него антитела, и препарат перестает работать. Поэтому решение о количестве и частоте процедур врач принимает отдельно для каждого человека в зависимости от тяжести его симптомов и общего состояния [10, 13].  

Какие бывают побочные эффекты от ботулотоксина  

Терапия ботулическим токсином типа А обычно переносится хорошо. Но побочные эффекты все-таки существуют и зависят от места введения препарата [2, 10, 11, 14]. 

При лечении ботулотоксином дисфункции мочевого пузыря могут отмечаться [10, 11, 14]: 

• кровь в моче;
• задержка мочи, иногда с полной невозможностью мочеиспускания и необходимостью катетеризации;
• инфекции мочевыводящих путей;
• лейкоциты в моче (лейкоцитурия);
• выпуклость стенки мочевого пузыря [10, 11, 14].
  

При терапии спастичности распространенные побочные эффекты [11, 14]:

• боль в конечностях;
• боль, отеки и синяки в месте инъекции;
• инфекция верхних дыхательных путей [11].
  

Хотя ботулический токсин типа А давно используется в медицине и считается безопасным, в очень редких случаях он может вызывать тяжелые побочные эффекты, связанные с распространением токсина из места его введения по всему организму [10, 11].

Возможно появление общей мышечной слабости, проблем с речью, дыханием и глотанием. При возникновении таких симптомов надо немедленно вызвать скорую помощь [3, 4, 11, 13, 14].

Генерализованные побочные эффекты могут возникнуть через насколько часов или дней после процедуры. Поэтому в первые две недели после введения ботулотоксина надо быть внимательным к своему состоянию или состоянию близкого человека, прошедшего такое лечение [11, 13, 14].

При длительном применении ботулотоксина для одной и той же мышцы возможна ее атрофия (истончение), которая проходит после прекращения лечения [13].

Лабораторные эксперименты показывают, что ботулотоксин отрицательно влияет на развитие плода, поэтому лечение не проводят при беременности. Нежелательно проведение процедуры и в период кормления грудью [11, 14].

Запомнить

Введение ботулического токсина типа А –– метод симптоматического лечения РС, который не заменяет прием ПИТРС. 

Ботулотоксин используют для лечения нарушений мочеиспускания и спастичности.

Так как эффект от ботулотоксина временный, для поддержания лечебного действия инъекции препарата повторяют через несколько месяцев.

Ботулотоксин переносится хорошо, но при его длительном применении может возникнуть резистентность, из-за которой лечебный эффект исчезнет.