Как лечится рассеянный склероз: ПИТРС, терапия обострений и симптоматическое лечение

Методов лечения рассеянного склероза (РС), которые могли бы раз и навсегда остановить развитие заболевания, не существует. Но есть способы замедлить прогресс болезни и дать пациенту полноценную жизнь [1, 12].

Лечение РС обычно идет по трем направлениям, это:

• изменение течения рассеянного склероза;
• облегчение обострений заболевания;
• устранение симптомов [1, 12].

Терапия, изменяющая течение РС 

Лечение препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), позволяет замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить количество обострений и предотвратить инвалидизацию [1, 10].

Цель терапии — добиться устойчивой ремиссии, называемой состоянием НДАЗ (нет данных за активность заболевания). В таком состоянии пациент живет полноценной жизнью, а МРТ не выявляет новых очагов повреждения нервных волокон в центральной нервной системе (ЦНС) [2, 8].

Чтобы ПИТРС могли эффективно защищать нервные волокна от поражения при рассеянном склерозе, лечение назначают в самом начале заболевания — сразу после того, как поставлен диагноз. Наилучших результатов удается достичь при назначении препаратов еще на стадии клинически изолированного синдрома [1, 10, 12].

Существует две группы препаратов, изменяющих течение РС: ПИТРС первой и второй линии. ПИТРС первой линии более безопасные, но менее сильные. Препараты второй линии эффективнее блокируют развитие РС, но чаще дают побочные эффекты. Их назначают тогда, когда первая линия не помогает [1, 9]. 

В России в качестве ПИТРС первой линии одобрены интерферон бета-1а, интерферон бета-1b, пэгинтерферон бета-1а и сампэгинтерферон бета-1а, глатирамера ацетат, диметилфумарат, терифлуномид [1]. 

​Препараты второй линии: финголимод, натализумаб, алемтузумаб, митоксантрон, окрелизумаб, кладрибин, сипонимод, офатумумаб, дивозилимаб [1].

При терапии ПИТРС используют две стратегии: эскалацию и индукцию [9].

Для большинства больных РС применяют эскалацию. Это означает, что в начале лечения пациенту назначают самые легкие ПИТРС первой линии. И только с течением времени, когда эти лекарства теряют силу, больного переводят на ПИТРС второй линии [9].

Лечение начинают с бета-интерферона и глатирамера ацетата, которые модулируют активность клеток иммунной системы. Препараты вводят подкожно или внутримышечно либо дома самостоятельно, либо в лечебном учреждении. Кроме инъекционных препаратов могут применяться таблетированные формы диметилфумарата и терифлуномида [1].

Если эффективность используемых препаратов снижается, их заменяют ПИТРС второй линии. Основной признак того, что пациента пора переводить на препараты второй линии, –– отсутствие на терапии первой линии состояния НДАЗ (нет данных за активность заболевания). То есть у пациента появляются новые симптомы, а МРТ выявляет свежие очаги поражения нервных волокон в ЦНС [1].

Большинство лекарств второй линии представляют собой биологические генно-инженерные препараты на основе моноклональных антител, которые мощно подавляют избыточную активацию иммунной системы [1].

При стратегии индукции пациентам сразу назначают препараты второй линии. Такое лечение может быть показано в случае наличия быстропрогрессирующего течения рассеянного склероза [1, 9, 15].

Если ПИТРС помогают сдерживать развитие рассеянного склероза, их применяют постоянно, в том числе и при длительной ремиссии, когда пациенту кажется, что болезнь отступила. Самостоятельное решение о прекращении лечения РС недопустимо. Отменить препараты может только врач. 

Обычно поводами для прекращения терапии являются:

• инвалидизация пациента, с которой ПИТРС уже не справляются;
• индивидуальная непереносимость препаратов (обычно в этом случае лечение полностью не отменяют, а стараются подобрать другое медикаментозное средство) [1, 13].

Терапия обострений

У большинства пациентов болезнь протекает как череда обострений (рецидивов) и периодов улучшения самочувствия (ремиссий) [14].

Обострения обусловлены воспалением, которое распространяется вдоль нервных волокон в центральной нервной системе (ЦНС) и вызывает ухудшение существующих симптомов болезни и возникновение новых [14].

Лечение обострений РС направлено на борьбу с воспалением. Для устранения воспалительной реакции используют кортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты), которые подавляют иммунную систему и помогают справиться с рецидивом. Кортикостероиды уменьшают продолжительность обострения РС, но не изменяют ход заболевания в долгосрочной перспективе [1, 12, 14, 16].

Так как гормональные препараты вызывают побочные эффекты, их применяют непродолжительное время и не назначают при легких обострениях, с которыми пациент может справиться самостоятельно [1, 4, 5, 16].

Российские клинические рекомендации по лечению РС советуют применять внутривенное введение метилпреднизолона или дексаметазона. Если внутривенное введение невозможно, назначают прием таблеток с глюкокортикоидами [1].

Лечение стероидными провоспалительными препаратами проводят в течение 3–5 дней. Максимальный срок терапии — неделя [1].

При тяжелых обострениях, которые не поддаются лечению кортикостероидами, может использоваться плазмаферез, освобождающий кровь пациента от воспалительных компонентов. В клинических испытаниях эффективность плазмафереза полностью не доказана. Но в России метод разрешен клиническими рекомендациями по лечению РС [1, 11].

Кортикостероиды и плазмаферез не применяют для лечения РС, который протекает без явных периодов обострений и ремиссий [1, 12].

Симптоматическое лечение

Рассеянный склероз вызывает множество симптомов, которые мешают повседневной деятельности. К счастью, большинство из них поддается контролю и лечению. А потому симптоматическая терапия играет важную роль в жизни больных РС [1, 12, 15].

Обычно симптоматическое лечение назначает невролог. Но могут быть привлечены и врачи других специальностей. Для купирования симптомов используют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы [1, 12].

Наиболее часто пациенты с РС сталкиваются со следующими симптомами: 

• ​Хроническая усталость. Лечат амантадином и левокарнитином. Применяют лечебную физкультуру и физиотерапию [1, 12]. 
• ​Спастичность. Назначают миорелаксанты и транквилизаторы. Обучают специальным упражнениям на растяжку и расслабление мышц [1, 13].
• Нарушение двигательных функций. В зависимости от состояния пациента используют разные препараты от витаминов до анаболиков. Обязательно назначают лечебную физкультуру [1, 7].
• Хронические боли. Лечение определяется источником боли. Если это невралгия, назначают противосудорожные и спазмолитические средства. Если боль скелетно-мышечная, часто используют только массаж и физиотерапию [12].

При любых симптомах заболевания важно поддержание нормального психического состояния пациента. Поэтому в лечении РС активно используют методы психотерапии, обучают пациента техникам управления жизнью с РС и правильному питанию [1].

Сегодня до 70% пациентов с РС прибегают к альтернативным методам лечения [7].

Некоторые из практик комплементарной медицины действительно оказываются эффективными. Например, йога и медитации уменьшают стресс, который делает течение РС более тяжелым [7].

Часть альтернативных практик могут быть бесполезны или вредны. Поэтому, прежде чем начать то или иное нестандартное лечение РС, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. И ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать прием назначенных лекарственных препаратов [3].