Контроль приема препаратов при рассеянном склерозе

Сегодня в России имеются практически все препараты, которые используются во всем мире для лечения рассеянного склероза (РС).

В лечении этого заболевания очень важна эффективность препаратов, но не менее важна и безопасность. Поэтому врач при назначении ориентируется на множество параметров — показания, противопоказания, возможные побочные эффекты.

Кроме этого, лечащий врач или комиссия учитывают:

• наличие беременности;
• наличие других, не связанных с РС болезней;
• индивидуальные риски;
• пожелания пациента;
• путь и частоту введения лекарства;
• возможность соблюдения плана обследований для мониторинга лечения.

Первая и вторая линия ПИТРС

Для лечения РС в России доступны препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Они разделяются на препараты первой и второй линии, хотя деление несколько условно.

К первой линии относят:

• пегилированный интерферон бета-1а;
• интерферон бета-1а;
• интерферон бета-1b;
• глатирамера ацетат;
• диметилфумарат;
• терифлуномид [1].

При необходимости врач подключает более серьезные препараты второй линии. У них более агрессивный механизм действия, более сложный перечень побочных эффектов, и необходимо тщательное наблюдение при использовании.

Ко второй линии можно отнести:

• дивозилимаб;
• натализумаб;
• финголимод;
• алемтузумаб;
• окрелизумаб;
• кладрибин [1];
• сипонимод;
• офатумумаб.

Что нужно сделать перед началом лечения

Перед назначением ПИТРС, а также при любой смене терапии стоит обсудить с врачом-неврологом режим лечения, ожидаемые результаты и варианты действий, если что-то пойдет не так. Важно разобрать возможные нежелательные реакции и побочные эффекты, которые могут быть на той или иной терапии. Это необходимо для понимания, готовы ли вы четко следовать плану обследований для раннего выявления и снижения рисков лечения.

Также важно изучить инструкцию по применению препарата. В ней перечислены показания, противопоказания, режим дозирования, побочное действие, особые указания и т. д.

Инструкцию стоит посмотреть, чтобы задать вопросы лечащему врачу и не упустить какие-то важные детали, например лекарственное взаимодействие.

Иногда назначение самого эффективного, современного и дорогого средства не лучший вариант, так как оно может привести к повышению рисков нежелательных явлений. Для раннего выявления этих рисков может понадобиться дорогостоящий или сложный мониторинг. Это не всегда удобно для пациентов с нарушением двигательной активности, которым придется посещать поликлинику для дополнительного обследования.

Таким образом, перед началом лечения стоит обсудить возможные варианты плана лечения, изучить инструкции к препаратам и задать вопросы вашему врачу.

Возможные побочные действия на фоне ПИТРС

Всем пациентам с РС перед назначением терапии, изменяющей течение РС, рекомендовано установить тип течения и уровень инвалидизации [1]. При начале и проведении терапии ПИТРС необходимо учитывать общее состояние пациента и возможные побочные реакции.

Регулярно, не реже 1 раза в 6 месяцев, рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой терапии ПИТРС [1]. Лечение следует считать эффективным в случае наличия оптимального ответа на терапию.

Также рекомендован плановый диспансерный осмотр не реже чем 1 раз в полгода [1]. Он нужен для актуализации типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности и безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения [1].

Мониторинг до начала терапии

До начала лечения ПИТРС необходимо полное клиническое обследование [1].

Также врач выполняет:

• полный неврологический осмотр;
• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
• биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• анализ мочи (белок, микроскопия);
• определение антител к ВИЧ, гепатитам В и С, бледной трепонеме;
• тест на беременность для женщин;
• ЭКГ;
• рентген органов грудной клетки;
• диаскинтест;
• МРТ головного мозга с контрастированием [1].

В зависимости от препарата, перед началом лечения врач может назначить и другие исследования/манипуляции. 

Дополнительные обследования перед началом терапии [1].

Затем в процессе лечения также проводится контроль различных показателей.

Контроль функции печени при приеме ПИТРС

Для контроля функции печени проводят определение уровня печеночных ферментов:

• аспартатаминотрансферазы (АСТ) крови;
• аланинаминотрансферазы (АЛТ) крови [1].

При необходимости смотрят уровень:

• гамма-глютамилтрансферазы
• щелочной фосфатазы
• общего билирубина
• свободного и связанного билирубина [1].

Эти анализы необходимы после первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС, получающих терапию интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a и интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, кладрибином, натализумабом (для натализумаба — перед каждым введением препарата), финголимодом, терифлуномидом (для терифлуномида — первые 6 месяцев 1 раз в месяц) [1].

Тем, кто получает терапию окрелизумабом, рекомендуется контроль анализов каждые 6 месяцев [1].

Пациентам на алемтузумабе рекомендуется контроль анализов каждый месяц в течение четырех лет терапии [1].

Контроль функции кроветворения при приеме ПИТРС

С целью контроля сохранения постоянства состава крови рекомендуется проведение развернутого клинического анализа крови. Он проводится с подсчетом лимфоцитов, нейтрофилов по окончании первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для всех пациентов, получающих терапию интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a и интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, натализумабом (для натализумаба — перед каждым введением препарата), финголимодом, терифлуномидом в связи с повышенным риском развития инфекционных осложнений [1].

Пациентам на терапии окрелизумабом рекомендовано выполнение исследований каждые 6 месяцев, на терапии алемтузумабом — каждый месяц в течение четырех лет после проведенной терапии [1].

Пациентам на терапии кладрибином рекомендовано проведение исследований через 2 и 6 месяцев после начала лечения на первом и втором годах терапии [1].

Контроль над инфекциями при приеме ПИТРС

Пациенты, которые получают лечение окрелизумабом, алемтузумабом, с целью профилактики реактивации хронических инфекций перед каждым введением препарата должны определять:

• антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
• антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
• антиген (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
• антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
• антитела классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
• антитела к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
• антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови.

Также должны выполнять внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном [1].

Показания к МРТ головного мозга с контрастированием

• если имеются клинические признаки обострения РС;
• перед началом терапии ПИТРС или при замене ПИТРС;
• после родов;
• при отсутствии корректных данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ потеряны);
• при сомнении и предполагаемом пересмотре диагноза;
• на фоне терапии ПИТРС (через 6 месяцев после начала терапии, через 12 месяцев после начала терапии, далее каждые 12 месяцев);
• на фоне терапии натализумабом более 2 лет при наличии высокого риска развития ПМЛ (пациенты с высоким индексом антител к JC-вирусу ≥ 1,5 или предшествующей терапией иммунодепрессантами в анамнезе) каждые 3–6 месяцев по сокращенному протоколу [1].

Для контроля приема препаратов очень важно сотрудничество с лечащим врачом. Партнерские отношения помогут не только взять под контроль РС, но и обеспечить безопасность лечения.