<p>Сегодня в России имеются практически все препараты, которые используются во всем мире для лечения рассеянного склероза (РС).<br></p><p>В лечении этого заболевания очень важна эффективность препаратов, но не менее важна и безопасность. Поэтому врач при назначении ориентируется на множество параметров — показания, противопоказания, возможные побочные эффекты.</p><p>Кроме этого, лечащий врач или комиссия учитывают:</p><ul><li>наличие беременности;</li><li>наличие других, не связанных с РС болезней;</li><li>индивидуальные риски;</li><li>пожелания пациента;</li><li>путь и частоту введения лекарства;</li><li>возможность соблюдения плана обследований для мониторинга лечения.</li></ul><h2>Первая и вторая линия ПИТРС</h2><p>Для лечения РС в России доступны препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Они разделяются на препараты первой и второй линии, хотя деление несколько условно.</p><p>К первой линии относят:</p><ul><li>пегилированный интерферон бета-1а;</li><li>интерферон бета-1а;</li><li>интерферон бета-1b;</li><li>глатирамера ацетат;</li><li>диметилфумарат;</li><li>терифлуномид [1].</li></ul><p>При необходимости врач подключает более серьезные препараты второй линии. У них более агрессивный механизм действия, более сложный перечень побочных эффектов, и необходимо тщательное наблюдение при использовании.</p><p>Ко второй линии можно отнести:</p><ul><li>дивозилимаб;</li><li>натализумаб;</li><li>финголимод;</li><li>алемтузумаб;</li><li>окрелизумаб;</li><li>кладрибин [1];</li><li>сипонимод;</li><li>офатумумаб.</li></ul><h2>Что нужно сделать перед началом лечения</h2><p>Перед назначением ПИТРС, а также при любой смене терапии стоит обсудить с врачом-неврологом режим лечения, ожидаемые результаты и варианты действий, если что-то пойдет не так. Важно разобрать возможные нежелательные реакции и побочные эффекты, которые могут быть на той или иной терапии. Это необходимо для понимания, готовы ли вы четко следовать плану обследований для раннего выявления и снижения рисков лечения.</p><p>Также важно изучить инструкцию по применению препарата. В ней перечислены показания, противопоказания, режим дозирования, побочное действие, особые указания и т. д.</p><p>Инструкцию стоит посмотреть, чтобы задать вопросы лечащему врачу и не упустить какие-то важные детали, например лекарственное взаимодействие.</p><p>Иногда назначение самого эффективного, современного и дорогого средства не лучший вариант, так как оно может привести к повышению рисков нежелательных явлений. Для раннего выявления этих рисков может понадобиться дорогостоящий или сложный мониторинг. Это не всегда удобно для пациентов с нарушением двигательной активности, которым придется посещать поликлинику для дополнительного обследования.</p><p>Таким образом, перед началом лечения стоит обсудить возможные варианты плана лечения, изучить инструкции к препаратам и задать вопросы вашему врачу.</p><h2>Возможные побочные действия на фоне ПИТРС</h2><p>Всем пациентам с РС перед назначением терапии, изменяющей течение РС, рекомендовано установить тип течения и уровень инвалидизации [1]. При начале и проведении терапии ПИТРС необходимо учитывать общее состояние пациента и возможные побочные реакции.</p><p>Регулярно, не реже 1 раза в 6 месяцев, рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой терапии ПИТРС [1]. Лечение следует считать эффективным в случае наличия оптимального ответа на терапию.</p><p>Также рекомендован плановый диспансерный осмотр не реже чем 1 раз в полгода [1]. Он нужен для актуализации типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности и безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения [1].</p><h2>Мониторинг до начала терапии</h2><p>До начала лечения ПИТРС необходимо полное клиническое обследование [1].</p><p>Также врач выполняет:</p><ul><li>полный неврологический осмотр;</li><li>клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;</li><li>биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);</li><li>анализ мочи (белок, микроскопия);</li><li>определение антител к ВИЧ, гепатитам В и С, бледной трепонеме;</li><li>тест на беременность для женщин;</li><li>ЭКГ;</li><li>рентген органов грудной клетки;</li><li>диаскинтест;</li><li>МРТ головного мозга с контрастированием [1].</li></ul><p>В зависимости от препарата, перед началом лечения врач может назначить и другие исследования/манипуляции.&nbsp;</p><p>Дополнительные обследования перед началом терапии [1].</p><table><tbody><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Интерферон бета-1a и интерферон бета-1b</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Определение уровня ТТГ</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Терифлуномид</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Мониторинг АД</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Диметилфумарат</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Дополнительное исключение терапии другими производными фумаровой кислоты. Консультация гастроэнтеролога.</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Митоксантрон</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Санирование очагов хронической инфекции.</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Натализумаб</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Коагулограмма. Определение наличия антител к ДНК-полиомавируса Джона Каннингема (JC-вируса), а также индекс антител.</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Финголимод</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Определение антител к Varicella Zoster. ЭКГ с холтеровским мониторированием при необходимости. Исключение приема антиаритмических препаратов Ia и II класса, ингибиторов CYP3A4-опосредованного метаболизма.</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Алемтузумаб</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Коагулограмма. Исследование функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антитела к рецепторам ТТГ и АТПО).</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Окрелизумаб</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Исследование Т-клеточного иммунитета. Стандартный онкоскрининг, в том числе на рак молочной железы.</span>​<br></div></td></tr><tr><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Кладрибин</span>​<br></div></td><td><div>​<span style="color: rgb(0, 0, 0);font-size: 64px">Определение антител к Varicella Zoster</span>​<br></div></td></tr></tbody></table><p>Затем в процессе лечения также проводится контроль различных показателей.</p><h2>Контроль функции печени при приеме ПИТРС</h2><p>Для контроля функции печени проводят определение уровня печеночных ферментов:</p><ul><li>аспартатаминотрансферазы (АСТ) крови;</li><li>аланинаминотрансферазы (АЛТ) крови [1].</li></ul><p>При необходимости смотрят уровень:</p><ul><li>гамма-глютамилтрансферазы</li><li>щелочной фосфатазы</li><li>общего билирубина</li><li>свободного и связанного билирубина [1].</li></ul><p>Эти анализы необходимы после первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС, получающих терапию интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a и интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, кладрибином, натализумабом (для натализумаба — перед каждым введением препарата), финголимодом, терифлуномидом (для терифлуномида — первые 6 месяцев 1 раз в месяц) [1].</p><p>Тем, кто получает терапию окрелизумабом, рекомендуется контроль анализов каждые 6 месяцев [1].</p><p>Пациентам на алемтузумабе рекомендуется контроль анализов каждый месяц в течение четырех лет терапии [1].</p><h2>Контроль функции кроветворения при приеме ПИТРС</h2><p>С целью контроля сохранения постоянства состава крови рекомендуется проведение развернутого клинического анализа крови. Он проводится с подсчетом лимфоцитов, нейтрофилов по окончании первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для всех пациентов, получающих терапию интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a и интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, натализумабом (для натализумаба — перед каждым введением препарата), финголимодом, терифлуномидом в связи с повышенным риском развития инфекционных осложнений [1].</p><p>Пациентам на терапии окрелизумабом рекомендовано выполнение исследований каждые 6 месяцев, на терапии алемтузумабом — каждый месяц в течение четырех лет после проведенной терапии [1].</p><p>Пациентам на терапии кладрибином рекомендовано проведение исследований через 2 и 6 месяцев после начала лечения на первом и втором годах терапии [1].</p><h2>Контроль над инфекциями при приеме ПИТРС</h2><p>Пациенты, которые получают лечение окрелизумабом, алемтузумабом, с целью профилактики реактивации хронических инфекций перед каждым введением препарата должны определять:</p><ul><li>антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;</li><li>антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;</li><li>антиген (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;</li><li>антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;</li><li>антитела классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;</li><li>антитела к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;</li><li>антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови.</li></ul><p>Также должны выполнять внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном [1].</p><h2>Показания к МРТ головного мозга с контрастированием</h2><ul><li>если имеются клинические признаки обострения РС;</li><li>перед началом терапии ПИТРС или при замене ПИТРС;</li><li>после родов;</li><li>при отсутствии корректных данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ потеряны);</li><li>при сомнении и предполагаемом пересмотре диагноза;</li><li>на фоне терапии ПИТРС (через 6 месяцев после начала терапии, через 12 месяцев после начала терапии, далее каждые 12 месяцев);</li><li>на фоне терапии натализумабом более 2 лет при наличии высокого риска развития ПМЛ (пациенты с высоким индексом антител к JC-вирусу ≥ 1,5 или предшествующей терапией иммунодепрессантами в анамнезе) каждые 3–6 месяцев по сокращенному протоколу [1].</li></ul><p>Для контроля приема препаратов очень важно сотрудничество с лечащим врачом. Партнерские отношения помогут не только взять под контроль РС, но и обеспечить безопасность лечения.</p>