Контроль приема препаратов при рассеянном склерозе
Контроль анализов, проведение инструментальных исследований важны для того, чтобы терапия была максимально безопасна. В статье рассмотрим, что нужно предпринять перед началом лечения и за результатами каких анализов нужно наблюдать в процессе.

Сегодня в России имеются практически все препараты, которые используются во всем мире для лечения рассеянного склероза (РС).
В лечении этого заболевания очень важна эффективность препаратов, но не менее важна и безопасность. Поэтому врач при назначении ориентируется на множество параметров — показания, противопоказания, возможные побочные эффекты.
Кроме этого, лечащий врач или комиссия учитывают:
- наличие беременности;
- наличие других, не связанных с РС болезней;
- индивидуальные риски;
- пожелания пациента;
- путь и частоту введения лекарства;
- возможность соблюдения плана обследований для мониторинга лечения.
Первая и вторая линия ПИТРС
Для лечения РС в России доступны препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Они разделяются на препараты первой и второй линии, хотя деление несколько условно.
К первой линии относят:
- пегилированный интерферон бета-1а;
- интерферон бета-1а;
- интерферон бета-1b;
- глатирамера ацетат;
- диметилфумарат;
- терифлуномид [1].
При необходимости врач подключает более серьезные препараты второй линии. У них более агрессивный механизм действия, более сложный перечень побочных эффектов, и необходимо тщательное наблюдение при использовании.
Ко второй линии можно отнести:
- дивозилимаб;
- натализумаб;
- финголимод;
- алемтузумаб;
- окрелизумаб;
- кладрибин [1];
- сипонимод;
- офатумумаб.
Что нужно сделать перед началом лечения
Перед назначением ПИТРС, а также при любой смене терапии стоит обсудить с врачом-неврологом режим лечения, ожидаемые результаты и варианты действий, если что-то пойдет не так. Важно разобрать возможные нежелательные реакции и побочные эффекты, которые могут быть на той или иной терапии. Это необходимо для понимания, готовы ли вы четко следовать плану обследований для раннего выявления и снижения рисков лечения.
Также важно изучить инструкцию по применению препарата. В ней перечислены показания, противопоказания, режим дозирования, побочное действие, особые указания и т. д.
Инструкцию стоит посмотреть, чтобы задать вопросы лечащему врачу и не упустить какие-то важные детали, например лекарственное взаимодействие.
Иногда назначение самого эффективного, современного и дорогого средства не лучший вариант, так как оно может привести к повышению рисков нежелательных явлений. Для раннего выявления этих рисков может понадобиться дорогостоящий или сложный мониторинг. Это не всегда удобно для пациентов с нарушением двигательной активности, которым придется посещать поликлинику для дополнительного обследования.
Таким образом, перед началом лечения стоит обсудить возможные варианты плана лечения, изучить инструкции к препаратам и задать вопросы вашему врачу.
Возможные побочные действия на фоне ПИТРС
Всем пациентам с РС перед назначением терапии, изменяющей течение РС, рекомендовано установить тип течения и уровень инвалидизации [1]. При начале и проведении терапии ПИТРС необходимо учитывать общее состояние пациента и возможные побочные реакции.
Регулярно, не реже 1 раза в 6 месяцев, рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой терапии ПИТРС [1]. Лечение следует считать эффективным в случае наличия оптимального ответа на терапию.
Также рекомендован плановый диспансерный осмотр не реже чем 1 раз в полгода [1]. Он нужен для актуализации типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности и безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения [1].
Мониторинг до начала терапии
До начала лечения ПИТРС необходимо полное клиническое обследование [1].
Также врач выполняет:
- полный неврологический осмотр;
- клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
- биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
- анализ мочи (белок, микроскопия);
- определение антител к ВИЧ, гепатитам В и С, бледной трепонеме;
- тест на беременность для женщин;
- ЭКГ;
- рентген органов грудной клетки;
- диаскинтест;
- МРТ головного мозга с контрастированием [1].
В зависимости от препарата, перед началом лечения врач может назначить и другие исследования/манипуляции.
Дополнительные обследования перед началом терапии [1].
Интерферон бета-1a и интерферон бета-1b | Определение уровня ТТГ |
Терифлуномид | Мониторинг АД |
Диметилфумарат | Дополнительное исключение терапии другими производными фумаровой кислоты. Консультация гастроэнтеролога. |
Митоксантрон | Санирование очагов хронической инфекции. |
Натализумаб | Коагулограмма. Определение наличия антител к ДНК-полиомавируса Джона Каннингема (JC-вируса), а также индекс антител. |
Финголимод | Определение антител к Varicella Zoster. ЭКГ с холтеровским мониторированием при необходимости. Исключение приема антиаритмических препаратов Ia и II класса, ингибиторов CYP3A4-опосредованного метаболизма. |
Алемтузумаб | Коагулограмма. Исследование функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антитела к рецепторам ТТГ и АТПО). |
Окрелизумаб | Исследование Т-клеточного иммунитета. Стандартный онкоскрининг, в том числе на рак молочной железы. |
Кладрибин | Определение антител к Varicella Zoster |
Затем в процессе лечения также проводится контроль различных показателей.
Контроль функции печени при приеме ПИТРС
Для контроля функции печени проводят определение уровня печеночных ферментов:
- аспартатаминотрансферазы (АСТ) крови;
- аланинаминотрансферазы (АЛТ) крови [1].
При необходимости смотрят уровень:
- гамма-глютамилтрансферазы
- щелочной фосфатазы
- общего билирубина
- свободного и связанного билирубина [1].
Эти анализы необходимы после первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС, получающих терапию интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a и интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, кладрибином, натализумабом (для натализумаба — перед каждым введением препарата), финголимодом, терифлуномидом (для терифлуномида — первые 6 месяцев 1 раз в месяц) [1].
Тем, кто получает терапию окрелизумабом, рекомендуется контроль анализов каждые 6 месяцев [1].
Пациентам на алемтузумабе рекомендуется контроль анализов каждый месяц в течение четырех лет терапии [1].
Контроль функции кроветворения при приеме ПИТРС
С целью контроля сохранения постоянства состава крови рекомендуется проведение развернутого клинического анализа крови. Он проводится с подсчетом лимфоцитов, нейтрофилов по окончании первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для всех пациентов, получающих терапию интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a и интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, натализумабом (для натализумаба — перед каждым введением препарата), финголимодом, терифлуномидом в связи с повышенным риском развития инфекционных осложнений [1].
Пациентам на терапии окрелизумабом рекомендовано выполнение исследований каждые 6 месяцев, на терапии алемтузумабом — каждый месяц в течение четырех лет после проведенной терапии [1].
Пациентам на терапии кладрибином рекомендовано проведение исследований через 2 и 6 месяцев после начала лечения на первом и втором годах терапии [1].
Контроль над инфекциями при приеме ПИТРС
Пациенты, которые получают лечение окрелизумабом, алемтузумабом, с целью профилактики реактивации хронических инфекций перед каждым введением препарата должны определять:
- антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
- антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
- антиген (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- антитела классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- антитела к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
- антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови.
Также должны выполнять внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном [1].
Показания к МРТ головного мозга с контрастированием
- если имеются клинические признаки обострения РС;
- перед началом терапии ПИТРС или при замене ПИТРС;
- после родов;
- при отсутствии корректных данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ потеряны);
- при сомнении и предполагаемом пересмотре диагноза;
- на фоне терапии ПИТРС (через 6 месяцев после начала терапии, через 12 месяцев после начала терапии, далее каждые 12 месяцев);
- на фоне терапии натализумабом более 2 лет при наличии высокого риска развития ПМЛ (пациенты с высоким индексом антител к JC-вирусу ≥ 1,5 или предшествующей терапией иммунодепрессантами в анамнезе) каждые 3–6 месяцев по сокращенному протоколу [1].
Для контроля приема препаратов очень важно сотрудничество с лечащим врачом. Партнерские отношения помогут не только взять под контроль РС, но и обеспечить безопасность лечения.