ПИТРС II линии: принципы работы препаратов и особенности лечения
Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, ПИТРС, воздействуют на иммунные клетки и ослабляют их атаку на нервные волокна. Они не устраняют уже развившиеся нарушения, но замедляют появление новых повреждений, уменьшают частоту и тяжесть рецидивов, а в перспективе снижают риск инвалидности.
ПИТРС делят на терапию первой и второй линии (также нередко медики используют термины «ПИТРС умеренной эффективности» и «высокоэффективные ПИТРС»). Обычно сначала лечат препаратами первой линии. Но если они не помогают или рассеянный склероз быстро прогрессирует, назначают терапию второй линии. Эти препараты сильнее, но и риск побочных эффектов у них выше. Некоторые лекарства можно принимать в форме таблеток и капсул, другие требуют уколов или капельниц [5].
К терапии второй линии относят следующие препараты.
Дивозилимаб
Препарат одобрен для лечения ремиттирующего и вторично-прогрессирующего рассеянного склероза у взрослых [1]. Вводится внутривенно с помощью капельниц. Вторую капельницу ставят через две недели после первой, а последующие — раз в полгода [1].
Как работает. Селективный иммунодепрессант. Избирательно присоединяется к В-лимфоцитам и разрушает их [1].
Побочные эффекты. Часто вызывает повышение артериального давления, температуры тела, головную боль, депрессию, выпадение волос, снижение уровня лимфоцитов и нейтрофилов. Повышает риск инфекций, злокачественных опухолей, может вызывать реактивацию вируса гепатита В [1].
Противопоказания. Инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, беременность, лактация, прием других иммунодепрессантов или ослабление иммунитета [1].
Особенности терапии. Перед применением препарата нужно пройти обследование, в том числе сдать анализ на гепатит В. Во время терапии необходимо контролировать показатели крови, а также раз в полгода-год делать МРТ головного мозга [1].
Финголимод
Показан людям с высокоактивным или быстропрогрессирующим ремиттирующим рассеянным склерозом [2]. Высокоактивным называют склероз, при котором на МРТ-снимках головного мозга обнаруживаются новые очаги поражения, несмотря на то что пациент уже получает терапию. А быстропрогрессирующий проявляется двумя и более инвалидизирующими рецидивами в год [2].
Препарат выпускается в форме капсул, которые нужно принимать один раз в день. Может применяться у взрослых и детей старше 10 лет [2].
Как работает. Финголимод — селективный иммунодепрессант. Он взаимодействует с особыми рецепторами на поверхности иммунных клеток — лимфоцитов — и препятствует их выходу из лимфатических узлов в кровь [6].
Побочные эффекты. Часто вызывает головные боли, боли в спине, животе, конечностях, диарею, симптомы, напоминающие простуду. Повышает риски инфекций, в том числе инфекций головного мозга. Может замедлять пульс, вызывать нарушения ритма сердца, отек макулы, то есть центральной части сетчатки глаза, и повреждения печени [6].
Противопоказания. Сердечно-сосудистые заболевания, особенно с брадикардией, прием препаратов, влияющих на сердечный ритм, беременность, лактация, хронические инфекции, например гепатит В, тяжелые нарушения функции печени [6].
Особенности терапии. Перед началом лечения врач попросит пройти обследование, в том числе сдать тесты на туберкулез и на антитела к ветряной оспе. Если в карте не хватает каких-то прививок, их необходимо будет сделать, чтобы снизить риски инфекций [2].
После приема первой дозы в течение шести часов за пациентом непрерывно наблюдают: отслеживают пульс, давление, делают ЭКГ. В дальнейшем на фоне терапии просят каждые три месяца сдавать анализы мочи и крови и раз в полгода-год делать МРТ головного мозга, чтобы отследить побочные реакции и оценить эффективность лечения [2].
При отмене финголимода повышается риск рецидивов рассеянного склероза [2, 6].
Натализумаб
Показан взрослым с быстропрогрессирующим или высокоактивным ремиттирующим рассеянным склерозом. Вводится внутривенно через капельницу раз в 28 дней [2].
Как работает. Натализумаб — моноклональное антитело. Препарат избирательно связывается с потенциально вредоносными иммунными клетками и блокирует их перемещение из кровотока в головной и спинной мозг [8, 9].
Побочные эффекты. Часто вызывает головную боль, боль в суставах, головокружение, тошноту, усталость. Повышает риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии — инфекции мозга. Особенно высок этот риск у людей, зараженных вирусом Джона Каннингема, JC. Может повреждать печень и сильно снижать уровень тромбоцитов [9].
Противопоказания. Детский возраст, беременность, лактация, злокачественные новообразования [9].
Особенности терапии. Перед началом терапии необходимо пройти обследование, в том числе сдать тест на антитела к JC-вирусу. Во время лечения раз в три месяца нужно сдавать анализы крови, а каждые полгода-год — делать МРТ головного мозга [2].
Натализумаб нельзя сочетать с другими ПИТРС. При отмене препарата повышается риск рецидива рассеянного склероза [2, 9].
Алемтузумаб
Показан при быстропрогрессирующем и высокоактивном ремиттирующем рассеянном склерозе, обычно, когда человеку не помогли два других препарата [12]. Может применяться с 18 лет [3].
Препарат вводят внутривенно. Терапию проводят двумя курсами: пять капельниц ставят в первый год, три — во второй [2].
Как работает. Алемтузумаб — моноклональное антитело. Он избирательно связывается с В-лимфоцитами и Т-лимфоцитами и разрушает их, что приводит к снижению концентрации иммунных клеток в крови [3].
Побочные эффекты. Повышает риск инфекций и аутоиммунных заболеваний, включая заболевания щитовидной железы, почек и тромбоцитопеническую пурпуру, при которой иммунная система разрушает тромбоциты. Может вызывать острую аллергическую реакцию при введении, боли в желудке, груди, головокружение.
Противопоказания. Тяжелые инфекции, ВИЧ, беременность, лактация [3].
Особенности терапии. Перед началом терапии нужно пройти обследование и сделать недостающие прививки. Перед каждым введением препарата врач будет просить сдать анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис и туберкулез [2].
После каждого курса алемтузумаба для профилактики листериоза — пищевой инфекции — назначают противомикробный препарат ко-тримоксазол, а для профилактики герпетической инфекции — ацикловир. На фоне терапии каждые полгода-год делают МРТ [2, 3].
Окрелизумаб
Это единственный ПИТРС, одобренный для лечения как ремиттирующей, так и первично-прогрессирующей формы рассеянного склероза [8]. Вводится внутривенно раз в полгода. Может применяться с 18 лет [10].
Как работает. Моноклональное антитело. Избирательно блокирует функцию В-лимфоцитов. При этом не влияет на Т-лимфоциты [10].
Побочные эффекты. Может вызывать головную боль, слабость, тахикардию, диарею, лихорадку, ощущение приливов. При введении возможна острая аллергическая реакция. Повышает риск инфекций и некоторых видов рака, особенно рака молочной железы [8].
Противопоказания. Беременность, лактация, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, детский возраст [10].
Особенности терапии. Перед началом терапии нужно пройти обследование, в том числе сдать тесты на ВИЧ, гепатиты и туберкулез. Перед каждой капельницей врач может просить повторить анализы и сделать рентген грудной клетки. Через полгода после первого курса, а потом раз в год назначают МРТ головного мозга [2].
Кладрибин
Одобрен для лечения быстропрогрессирующего и высокоактивного ремиттирующего склероза [2, 8]. Выпускается в форме таблеток, которые назначают двумя курсами с интервалом 12 месяцев. Каждый курс длится не больше 10 дней [2]. Применяется у взрослых [8].
Как работает. Селективный иммунодепрессант. Подавляет синтез ДНК в лимфоцитах, что приводит к их гибели [4].
Побочные эффекты. Может вызывать головную боль, симптомы, напоминающие простуду, проблемы с сердцем, печенью и снижать уровень лейкоцитов в крови. Повышает риск инфекций, в том числе инфекций головного мозга, и риск образования опухолей [4].
Противопоказания. Беременность, лактация, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, нарушения функции почек, детский возраст [4].
Особенности терапии. Перед началом терапии важно пройти обследование, в том числе сдать тесты на ВИЧ, гепатиты, туберкулез и антитела к ветряной оспе. Через два и шесть месяцев после каждого курса врач может назначать клинические анализы крови и мочи, а через полгода с начала терапии, а затем ежегодно — МРТ головы [2].
При сильном снижении уровня лимфоцитов в крови терапию кладрибином отменяют [2, 4].
Сипонимод
Показан людям с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом. Выпускается в форме таблеток, которые нужно принимать один раз в день. Применяется в 18 лет.
Как работает. Селективный иммунодепрессант. Избирательно связывается с рецепторами на поверхности Т-лимфоцитов и препятствует их выходу из лимфатических узлов в кровь [13].
Побочные эффекты. Часто вызывает головную боль, тошноту, диарею, повышение артериального давления, снижение показателей функции легких, повышение показателей функции печени, опоясывающий лишай, опухоли кожи [13].
Противопоказания. Злокачественные новообразования, беременность, печеночная недостаточность, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, гомозиготный генотип изофермента CYP2C9*3 (CYP2C9*3*3) [13].
Особенности терапии. Перед началом лечения необходимо сдать общий анализ крови, тест для определения генотипа CYP2C9, пройти осмотр у офтальмолога и сделать ЭКГ. Во время терапии рекомендуют постоянно измерять артериальное давление, а раз в полгода-год — делать МРТ головного мозга [13].
Офатумумаб
Одобрен для лечения ремиттирующего, вторично-прогрессирующего рассеянного склероза и клинического изолированного синдрома у взрослых. Вводится подкожно с помощью инъекций раз в месяц [11].
Как работает. Моноклональное антитело. Избирательно связывается с В-лимфоцитами и разрушает их [11].
Побочные эффекты. Возможны головные боли, диарея, тошнота, симптомы, напоминающие простуду, уплотнение и покраснение кожи в месте введения препарата. Препарат повышает риск инфекций и может вызывать реактивацию гепатита В [11].
Противопоказания. Тяжелые инфекции, злокачественные новообразования, беременность [11].
Особенности терапии. Перед началом терапии обязательно проводят скрининг на наличие вируса гепатита В и делают недостающие прививки. На фоне лечения раз в год повторяют МРТ головного мозга [11].
Митоксантрон
Митоксантрон не имеет зарегистрированного показания к лечению РС, но может применяться в терапии тяжелого рассеянного склероза по решению врача.
У препарата низкий профиль безопасности, поэтому его назначают, только когда другие не помогли [2]. Вводится внутривенно с помощью капельниц раз в три месяца [2].
Как работает. Неселективный иммунодепрессант. Блокирует синтез ДНК в иммунных клетках, что приводит к снижению их концентрации [7].
Побочные эффекты. Может вызывать тошноту, диарею, запор, боли в желудке, лихорадку, выпадение волос, симптомы, напоминающие простуду. Повышает риск развития лейкозов, инфекций, кровотечений и патологий сердца. Нарушения в работе сердца могут возникать даже спустя годы после введения последней дозы [7].
Противопоказания. Беременность, лактация, детский возраст [7].
Особенности терапии. Пациента обследуют перед началом лечения. В дальнейшем перед каждой капельницей делают ЭхоКГ, чтобы проверить состояние сердца. Перед капельницей вводят кортикостероид и противорвотный препарат, чтобы уменьшить побочные эффекты. На фоне терапии каждые полгода-год делают МРТ головного мозга, периодически просят сдавать анализы мочи и крови [2].
Эффективность лечения ПИТРС второй линии оценивают спустя несколько месяцев. Если выбранное лекарство не помогает, его могут заменить другим.
Информация, представленная в настоящей статье, носит исключительно ознакомительный характер, не может быть использована для самодиагностики и самолечения, не заменяет профессиональную медицинскую консультацию. Перед применением любых лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом. Автор не несет ответственности за возможные последствия, возникшие в результате использования информации, содержащейся в статье, без предварительного обращения за медицинской консультацией.