Плазмаферез при рассеянном склерозе

Плазмаферез используют для облегчения симптомов рассеянного склероза (РС). Процедура не влияет на долгосрочное развитие РС и не заменяет собой прием препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) [12].  

Что такое плазмаферез 

Плазмаферез, или терапевтический плазмообмен, — процедура очищения крови. У человека забирают кровь способом, аналогичным тому, который используют при сдаче крови. Далее в специальном аппарате плазму крови отделяют от клеток и замещают донорской плазмой или белком альбумином. Затем кровь с новой плазмой возвращают в организм через другую руку [10, 12]. 

Процедуру выполняют в условиях круглосуточного или дневного стационара. Повторяют до семи раз [1, 10]. 

Лечебное действие плазмафереза при РС объясняется тем, что он убирает из крови провоспалительные цитокины и антитела против миелиновой оболочки нервных волокон собственного организма. Дополнительно плазмаферез модулирует активность иммунной системы, изменяя количество и соотношение активированных В- и Т-клеток [2, 5–7, 12]. 

Когда используют плазмаферез 

РС бывает ремиттирующим (РРС) и прогрессирующим. На ремиттирующую форму приходится более 80% всех случаев заболевания [2, 4, 10]. 

РРС протекает с чередованием периодов относительного благополучия (ремиссий), когда симптомы болезни проявляются слабо, и эпизодов обострений (рецидивов). При обострениях состояние значительно ухудшается, появляются новые симптомы [2, 4, 10]. 

​При прогрессирующих вариантах РС явного чередования обострений и ремиссий нет. Интенсивность симптомов увеличивается постоянно [2, 4, 10].  

Плазмаферез используют только при тяжелых обострениях РРС. При прогрессирующем РС метод неэффективен [1, 2, 4, 10, 12]. 

При рецидивах в центральной нервной системе (ЦНС) усиливается воспаление. Поэтому основной метод лечения обострений — высокие дозы глюкокортикоидов, обладающих мощным противовоспалительным действием [1, 2, 10].  

Но бывают случаи, когда человек не переносит лечение глюкокортикоидами или оно не помогает. Тогда на помощь приходит плазмаферез, который удаляет из крови антитела к миелину и молекулы, усиливающие воспаление [1, 2, 10]. 

Насколько эффективен плазмаферез при РС 

Плазмаферез внесен в российские клинические рекомендации по лечению РС и одобрен другими официальными медицинскими организациями, например Американской академией неврологии [1, 4, 12]. 

Однако плазмаферез рассматривается только как терапия второй линии лечения тяжелых обострений РРС, которую подключают при неэффективности глюкокортикоидов. Ограниченное применение плазмафереза объясняется небольшим количеством клинических доказательств действенности процедуры. Пока выполнено всего несколько небольших клинических исследований [1, 4, 12]. 

Самые первые из качественных исследований плазмафереза провели в конце прошлого века. Работы показали, что после четырех недель лечения плазмаферезом наблюдается значительное улучшение при РРС, протекающем с регулярными тяжелыми обострениями [8, 9, 12]. 

В анализе 2019 года рассмотрели эффективность всех сеансов плазмафереза, проведенных с 2003 по 2015 год в одной из клиник Австрии. Анализ установил, что для 66–86% пациентов плазмаферез работает более эффективно, чем лечение высокими дозами глюкокортикоидов [5]. 

Аналогичное исследование 2021 года просуммировало результаты применения плазмафереза в двух центрах РC в Германии и Австрии. Вывод: люди с тяжелыми обострениями РС испытывают заметное облегчение после процедуры плазмафереза [2]. 

Еще в одном исследовании 2021 года отследили долгосрочные результаты плазмафереза. Выявили, что у 78% людей, получивших лечение плазмаферезом, через два года были более низкие баллы по шкале инвалидизации EDSS, чем у тех, кто на момент начала исследования находился в таком же состоянии, но плазмаферез не проходил [4]. 

Оба исследования 2021 года установили условия успеха плазмафереза. Чтобы плазмаферез помог, человек должен быть молод, а процедуры должны начаться сразу после возникновения обострения. Старт лечения обострения плазмаферезом через 7 дней после начала рецидива снижает его эффективность на 30%. Если же плазмаферез начинают делать через 14–21 день после развития обострения, его работоспособность низкая [2, 4].  

Все проведенные клинические исследования плазмафереза для лечения обострений РС продемонстрировали эффективность метода, но за все время не выполнили ни одного масштабного испытания. Все выводы сделаны на основании оценок малого числа клинических случаев, поэтому необходимы дополнительные испытания. Ученые надеются, что скоро плазмаферез полностью докажет свою эффективность и будет применяться более широко [4, 7]. 

Как проходит процедура  

• Процедуры выполняют в медицинском учреждении в отделении плазмафереза [11, 12]. 
• В вену на руке вводят катетер большого диаметра, соединенный с трубкой аппарата для плазмафереза [11, 12]. 
• Через трубку кровь поступает в аппарат, где смешивается с антикоагулянтами [12]. 
• Затем аппарат отфильтровывает плазму, а клетки крови смешивает с заменителем плазмы (альбумином или донорской плазмой) [12]. 
• Кровь с новой плазмой возвращается в организм через иглу в вене на другой руке [12]. 

Вся процедура длится 2–4 часа [12]. 

Подготовка к лечению занимает три дня, в течение которых надо выпивать 6–8 стаканов воды. Это помогает избежать побочных эффектов плазмафереза, вызванных падением артериального давления [11, 12]. 

Какие побочные эффекты есть у плазмафереза 

Во время процедуры могут возникнуть головокружение, тошнота и даже случиться обморок. Эти явления связаны с падением давления. Для их предупреждения за три дня до процедуры надо употреблять больше жидкости без кофеина [1, 10]. 

Иногда люди чувствуют парестезии из-за препаратов для разжижения крови [11, 12]. 

Многие жалуются на усталость и головную боль, которые проходят на следующий день [11, 12]. 

На растворы, используемые для замены плазмы, и стерилизующие агенты может возникать аллергия, которая проявляется зудом, сыпью, одышкой [11, 12]. 

Существует риск временного ослабления иммунной системы, увеличивающий вероятность развития инфекций [11, 12]. 

Но в целом плазмаферез считается относительно безопасной процедурой с незначительными побочными эффектами [4, 12].  

Запомнить 

• Плазмаферез — процедура очищения крови вне организма человека.  
• Проводят для лечения тяжелых рецидивов ремиттирующей формы РС, которые не поддаются терапии глюкокортикоидами.  
• Метод не является заменой приема ПИТРС и неэффективен для лечения прогрессирующих форм РС.  
• Процедура считается относительно безопасной, но у нее нет полностью достоверных клинических доказательств эффективности.