Пульс-терапия при рассеянном склерозе: как избежать побочных эффектов

В течение первых лет после начала заболевания рассеянный склероз (РС) зачастую протекает с обострениями. Во время ремиссии его симптомы частично или полностью исчезают, а затем могут возвращаться вновь. Считается, что чем чаще возникают обострения, тем выше вероятность накопления неврологического дефицита. Поэтому лечение заболевания подразумевает быстрое и эффективное купирование обострений [1].

Как в Европе, так и в России для лечения обострений рассеянного склероза применяются глюкокортикоидные препараты, в частности метилпреднизолон [1–2]. Он обладает способностью снижать активность иммунной системы и оказывает выраженное противовоспалительное действие. Однако его проникновение к очагам демиелинизации в головном мозге может быть ограничено изменениями проницаемости гематоэнцефалического барьера, возникающими на фоне воспаления [1].

Чтобы обеспечить быструю доставку препарата к очагам воспаления и при этом снизить вероятность развития нежелательных реакций, часто используется метод пульс-терапии [2, 3].

Что такое пульс-терапия и как она работает

Пульс-терапия подразумевает введение высоких доз гормонального препарата в течение ограниченного периода времени. Чаще всего метилпреднизолон вводят внутривенно в течение 3–5 дней. Если проведение инфузионной терапии затруднено, пациенту может быть назначена эквивалентная доза препарата в таблетированной форме сроком до пяти дней [2, 3].

В некоторых случаях вместо метилпреднизолона могут применяться другие глюкокортикоиды, например дексаметазон. Схемы лечения различаются: общая продолжительность терапии может составлять до двух недель и в ряде случаев предполагают постепенное снижение дозы препарата [2].

Клиническая эффективность глюкокортикостероидов при обострении РС подтверждена рядом исследований. В высоких дозах они способны регулировать проницаемость сосудов, способствовать стабилизации гематоэнцефалического барьера, уменьшать отек и подавлять аутоагрессивные реакции иммунной системы в отношении нервной ткани [4]. Это позволяет добиваться снижения активности воспалительного процесса и потенциально уменьшает риск формирования необратимых изменений [1, 3].

В то же время применение глюкокортикоидов может сопровождаться развитием побочных эффектов, связанных с их системным действием [1–4].

Побочные эффекты пульс-терапии

Глюкокортикоиды способны вмешиваться в работу различных органов и систем. Они участвуют в регуляции обменных процессов, водно-электролитного баланса, оказывают влияние на кожу, нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы. Этим объясняется возможность развития нежелательных реакций во время терапии [5].

Короткие курсы глюкокортикоидов, как правило, переносятся неплохо [4]. Нежелательные реакции чаще всего бывают легкими или умеренно выраженными, не требуют отмены препарата и могут самостоятельно уменьшаться после завершения лечения. Тем не менее они способны существенно влиять на качество жизни пациента в период терапии [4, 6].

Нейропсихические и сенсорные реакции

Все эти симптомы могут усугубить проявления рассеянного склероза со стороны нервной системы [6].

Реакции со стороны нервной системы относятся к числу наиболее частых побочных эффектов пульс-терапии [1]. Согласно отдельным источникам, они могут возникать примерно у каждого третьего пациента [5].

Уже в начале терапии многие пациенты отмечают:

• бессонницу — трудности с засыпанием, частые или ранние пробуждения [4];
• эмоциональные изменения — переменчивость настроения, раздражительность, беспокойство, подавленность или, напротив, несоответствующую ситуации легкую эйфорию [1, 4, 5];
• когнитивные нарушения — снижение концентрации внимания, ухудшение памяти [4];
• сенсорные изменения — появление выраженного металлического привкуса во рту [1, 2, 7].

Предполагается, что данные симптомы могут быть связаны с влиянием глюкокортикоидов на центральную нервную систему и нейромедиаторные механизмы. В ряде случаев они могут субъективно усиливать уже имеющиеся проявления рассеянного склероза [6].

Желудочно-кишечные нарушения

Глюкокортикоиды способны изменять секреторную активность желудка, снижать продукцию защитной слизи и замедлять обновление клеток эпителия слизистой оболочки. Это может создавать условия для развития гастрита или язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у предрасположенных лиц [1, 2, 5].

Дополнительным фактором риска считается одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые пациенты могут использовать для купирования боли [1, 5].

На фоне пульс-терапии возможны:

• тошнота,
• изжога,
• дискомфорт или боль в животе.

В редких случаях могут формироваться так называемые «молчаливые» язвы, которые не проявляются довольно долго и обнаруживаются только при начале желудочно-кишечного кровотечения. По этой причине пациентам с отягощенным анамнезом с профилактической целью назначаются антисекреторные препараты. Они способны снижать продукцию соляной кислоты и уменьшать агрессивное воздействие желудочного сока на слизистую оболочку [1, 3, 5].

Метаболические нарушения

В норме глюкокортикоидные гормоны синтезируются в надпочечниках и участвуют в регуляции обменных процессов. Поэтому введение высоких доз препаратов с аналогичным действием может влиять на обмен углеводов и жиров, а также на водно-электролитный баланс [5].

Глюкокортикоиды способны снижать чувствительность тканей к инсулину — гормону, обеспечивающему поступление глюкозы в клетки [5]. В результате может повышаться уровень глюкозы в крови и усиливаться аппетит. Часть неиспользованных углеводов может откладываться в виде жировой ткани.

Жировая ткань в области туловища и лица более чувствительна к действию глюкокортикоидов, что объясняет преимущественное накопление жира в этой области. Кроме того, за счет влияния на водно-электролитный баланс в организме может задерживаться жидкость, что приводит к появлению отеков [5].

Следует подчеркнуть, что выраженные метаболические нарушения чаще возникают при длительном применении гормональных препаратов. Однако у предрасположенных лиц даже краткий курс пульс-терапии может вызывать колебания уровня глюкозы в крови и временное изменение массы тела [5].

Сердечно-сосудистые реакции

Некоторые пациенты во время пульс-терапии отмечают сердцебиение или ощущение перебоев в работе сердца. В ряде случаев нарушения ритма могут протекать бессимптомно и выявляться только при инструментальном обследовании [8].

У лиц с предрасположенностью к артериальной гипертензии возможно повышение артериального давления [5]. Предполагается, что это может быть связано с задержкой жидкости и повышением сосудистого тонуса [4, 5].

В редких случаях описываются серьезные нарушения ритма, это еще одна причина, почему лечение проводится в условиях стационара или под медицинским наблюдением [8].

Акнеподобные высыпания

С появлением кожных высыпаний, напоминающих акне, чаще сталкиваются пациенты, которые долго принимают гормоны [9]. Тем не менее наблюдения показывают, что подобные изменения кожи могут возникать и при пульс-терапии [5, 9].

Акнеподобные высыпания отличаются от классических угрей отсутствием комедонов (черных и белых точек). Они могут выглядеть как воспалительные узелки или гнойничковые элементы, иногда склонные к слиянию. Чаще высыпания локализуются на туловище и конечностях, реже — на лице. Косметический уход за кожей облегчает ситуацию, и после завершения терапии кожа полностью очищается [9].

Снижение рисков побочных эффектов

Поскольку глюкокортикоиды могут вызывать нежелательные реакции, их обычно не применяют при легких обострениях рассеянного склероза, если симптомы выражены минимально и не нарушают повседневную активность [2, 3]. Если же польза лечения, по мнению врача и пациента, превышает возможные риски, терапию проводят с соблюдением мер, направленных на повышение ее безопасности [2]. Они включают:

• предварительное обследование для исключения противопоказаний: высокого артериального давления, сахарного диабета, язв желудка и кишечника, инфекционных процессов и других [1, 4];
• профилактическую терапию: препараты для защиты слизистой желудка, средства для коррекции электролитных нарушений, при необходимости — снотворные и легкие мочегонные препараты, а также диетические рекомендации по контролю сахара крови, потреблению жидкости [1, 3];
• лечение под наблюдением: контроль артериального давления, сердечного ритма, уровня сахара в крови и т.д. [1];
• четкое соблюдение рекомендаций по продолжительности курса терапии: более длительное применение гормонов не усиливает эффект, но может повышать риск побочных реакций [2].

Таким образом, пациенту важно знать, что пульс-терапия глюкокортикоидами является эффективным и, как правило, хорошо переносимым методом купирования обострений рассеянного склероза. Однако полностью исключить возникновение побочных эффектов при системном применении препаратов сложно. Нужно четко соблюдать рекомендации врача и информировать его о появлении нежелательных реакций, чтобы своевременно предпринять меры по их лечению.