Укрепление мышц тазового дна при рассеянном склерозе

Многие люди с рассеянным склерозом сталкиваются с половой дисфункцией, проблемами контроля мочеиспускания и дефекации. Эти проявления заболевания снижают качество жизни не меньше, чем двигательные нарушения. Одна из основных причин подобных расстройств — изменение тонуса и нарушение координации работы мышц тазового дна [1, 2].

Что такое тазовое дно

Тазовое дно — это глубокая мышечно-апоневротическая структура, которая напоминает «гамак», поддерживающий тазовые органы снизу [3].

Мышцы тазового дна делятся на несколько слоев, каждый из которых выполняет свои функции.

• Глубокий слой — основа конструкции. В него входят парные мышцы, поднимающие задний проход (levator ani), и копчиковые мышцы — основная поддержка внутренних органов. У мужчин часть волокон мышцы, поднимающей задний проход, формирует мышцу, поднимающую пенис (levator penis), которая участвует в эректильной функции [3].
• Средний слой — в нем находятся сфинктеры мочеиспускательного канала и прямой кишки, а у женщин также мышцы, которые сжимают вход во влагалище. Эта мускулатура отвечает за произвольный контроль мочеиспускания и дефекации и за сексуальную функцию [3].
• Поверхностный слой — мышцы, охватывающие отверстия промежности, они дополнительно укрепляют тазовое дно [3].

Апоневротическая часть тазового дна включает связки и фасции. Они крепятся к структурам таза, служат точками фиксации для мышц и помогают поддерживать стабильность тазовых органов [3].

Нарушения функции тазового дна при РС

При рассеянном склерозе повреждение миелина в центральной нервной системе нарушает проведение сигналов, которые регулируют тонус, сокращение и расслабление мышц тазового дна. Это приводит к нарушению координации тазовой мускулатуры и, как следствие, к проблемам с мочеиспусканием, дефекацией и половой функцией [1, 2].

Нарушение мочеиспускания

С проблемами в работе мочевого пузыря сталкиваются до 90% людей с рассеянным склерозом. Тип и выраженность расстройств зависят от уровня поражения центральной нервной системы [2].

Основные проявления [2]:

• гиперактивный мочевой пузырь (до 99% случаев) — обычно связан с поражением головного мозга; проявляется учащенным мочеиспусканием, неудержимыми позывами и недержанием мочи из-за непроизвольных сильных сокращений мышцы мочевого пузыря (детрузора);
• задержка мочеиспускания (34–79% случаев) — возникает при поражении спинного мозга: при сокращении мочевого пузыря сфинктер мочеиспускательного канала остается сжатым (детрузорно-сфинктерная диссинергия); проявляется отсрочкой начала мочеиспускания, слабой струей, необходимостью натуживаться и ощущением неполного опорожнения пузыря;
• смешанное расстройство (50–60% случаев) — сочетание гиперактивности детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии, при котором могут одновременно присутствовать признаки обоих типов расстройств.

Важно! Задержка мочеиспускания возможна также из-за сниженного тонуса мышцы мочевого пузыря при поражении самых нижних сегментов спинного мозга. Человек может вообще перестать мочиться самостоятельно. В такой ситуации необходимо срочно обратиться к врачу [1, 2].

Нарушение дефекации

Нейрогенные нарушения дефекации возникают примерно в 30% случаев рассеянного склероза [1]. Они связаны с поражением центральных нейронов, управляющих моторикой кишечника и работой анального сфинктера [1, 2].

Проявления [1]:

• запор — чаще всего связан с неполным расслаблением мышц, сжимающих выходное отверстие прямой кишки;
• недержание кала (до 69%) — обусловлено снижением или повышением чувствительности прямой кишки в сочетании с пониженным давлением анальных сфинктеров;
• сочетание запоров и недержания (до 60%) — чаще наблюдается при снижении чувствительности и нарушении координации работы анальных сфинктеров; в таких случаях неполное опорожнение прямой кишки при запоре может спровоцировать недержание.

Сексуальная дисфункция

Различные расстройства сексуальной функции встречаются у 40–80% женщин и 50–90% мужчин с рассеянным склерозом [1]. Наиболее частый симптом — снижение либидо. У мужчин нарушение тонуса мышц тазового дна часто вызывает проблемы с эрекцией и эякуляцией. Женщины отмечают снижение увлажненности в фазе возбуждения. Также возможны боли во время полового акта и снижение чувствительности вплоть до исчезновения оргазма [1, 2].

Оценка состояния мышц тазового дна

Диагностика дисфункции мышц тазового дна при рассеянном склерозе включает субъективную и объективную оценку их состояния [1].

Первый этап — скрининг с помощью стандартизированных опросников, которые помогают врачу выявить тревожные симптомы [1].

Второй этап — клиническая оценка с помощью вагинальной или ректальной пальпации и перинеометрии [1].

При пальпации врач вводит палец во влагалище или прямую кишку и просит напрячь мышцы тазового дна. Сила сокращения оценивается субъективно, по ощущению создаваемого давления.

Перинеометрия проводится по аналогичному принципу, но вместо пальца используют специальный датчик, который измеряет давление. Это позволяет точно оценить силу, выносливость и координацию работы мышц [1].

Перинеометрия используется для диагностики дисфункции мышц тазового дна, оценки эффективности тренировок и подбора индивидуальной программы реабилитации, в том числе у людей с рассеянным склерозом [1].

Кроме того, могут понадобиться дополнительные исследования: электромиография, УЗИ, урологические обследования [1].

Какие тренировки помогают

Мышцы тазового дна по строению не отличаются от других мышц тела, поэтому их можно тренировать так же, как, например, бицепсы [1, 3, 4]. Специальные упражнения для этой области впервые предложил в 1948 году американский врач-гинеколог Арнольд Кегель (Arnold Henry Kegel).

Суть тренировок Кегеля заключалась в многократном осознанном сокращении и расслаблении мышц промежности. Создаваемое внутри влагалища давление измерялось датчиком [1, 5]. В дальнейшем занятия стали проводить без дополнительных устройств и дополнять другими методиками.

Как тренироваться самостоятельно

Перед началом тренировок рекомендуется проконсультироваться с врачом: при повышенном тонусе мышц тазового дна упражнения могут не подойти (подробнее — ниже, в разделе «Важное предостережение»).

Для начала важно научиться находить и изолированно сокращать нужные мышцы. Попробуйте напрячь мышцы промежности — при этом должно возникать ощущение «подъема и втягивания» ануса. В качестве разового теста можно попытаться остановить поток мочи при мочеиспускании: мышцы, которые при этом напрягаются, и есть мышцы тазового дна [5].

Правила

• Упражнения Кегеля рекомендуется выполнять при пустом мочевом пузыре, лежа или сидя.
• Дыхание во время занятий должно оставаться свободным.
• Мышцы живота, ягодиц и бедер должны быть расслаблены [5].

Техника

1. Медленно напрягите мышцы тазового дна.
2. Удерживайте напряжение 3–5 секунд.
3. Затем полностью расслабьте мышцы на 3–5 секунд [5].

Выполняйте по 10 повторений 3 раза в день [5].

Первые результаты могут быть заметны уже через 6 недель регулярных занятий. Однако в большинстве исследований эффективность тренировок оценивалась не ранее чем через 3 месяца [1].

Немногочисленные исследования тренировок тазового дна при рассеянном склерозе показывают, что занятия могут способствовать [1]:

• уменьшению частоты императивных позывов и эпизодов недержания мочи;
• улучшению силы, выносливости и координации мышц тазового дна;
• снижению тревожности и депрессивных симптомов;
• улучшению показателей сексуальной функции у женщин, включая возбуждение, увлажненность и удовлетворенность.

Можно ли использовать тренажеры

В качестве вспомогательного инструмента для тренировки мышц тазового дна у женщин могут использоваться специальные вагинальные тренажеры. Это утяжеленные устройства (конусы, шары) и электронные приборы, которые создают дополнительную нагрузку на мышцы, вовлекая их в активную работу и делая тренировки более осознанными [1, 7].

На сегодняшний день научных доказательств высокой эффективности занятий с вагинальными тренажерами недостаточно [8]. Немногочисленные исследования показывают, что тренажеры могут помочь «почувствовать» правильное сокращение мышц, способствуют увеличению силы и выносливости мышц тазового дна, уменьшению симптомов недержания мочи и улучшению показателей сексуальной функции [1, 7, 8]. Однако эффект сопоставим с результатами обычных упражнений без тренажеров [1, 8].

Кроме того, у метода есть существенные ограничения:

• применение тренажеров не всегда приводит к улучшению объективных показателей, таких как частота эпизодов недержания или результаты прокладочного теста [8];
• при повышенном тонусе мышц тазового дна упражнения с дополнительной нагрузкой могут усиливать мышечный спазм и вызывать боль [5, 7];
• некоторые женщины находят вагинальные конусы неприятными или неудобными в использовании [8];
• при несоблюдении гигиены возможен локальный дискомфорт, включая зуд, сухость и выделения [7].

Важное предостережение

При правильном выполнении упражнения Кегеля являются безопасным методом тренировки мышц тазового дна. Однако они подходят не всем [6].

При гипертонусе мышц тазового дна тренировки могут усиливать боль и усугублять проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях предпочтение отдают техникам расслабления и занятиям по принципу биологической обратной связи под контролем специалиста [5–7].

Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь (БОС) — метод тренировок тазового дна, при котором используют специальные вагинальные или ректальные датчики и манометрические системы [1, 9].

Датчики улавливают мышечную активность и передают сигнал на экран. Это позволяет в реальном времени видеть результат усилий, помогает научиться осознанно сокращать и расслаблять мышцы тазового дна, а также предотвращать осложнения [7, 9].

При рассеянном склерозе БОС помогает восстановить нарушенную координацию между мышцами и центральной нервной системой. Исследования показывают эффективность метода при аноректальных нарушениях [1, 9]. По некоторым данным, у 44–46% людей с РС после курса БОС отмечалось увеличение силы и выносливости анального сфинктера, а также клинически значимое улучшение контроля дефекации [9].

БОС-терапия широко применяется в составе комплексной реабилитации при рассеянном склерозе. Она хорошо сочетается с тренировками мышц тазового дна, электростимуляцией и другими физиотерапевтическими методами [1, 4]. После занятий со специалистом возможны домашние тренировки с использованием мини-датчиков и упрощенной визуальной обратной связи [7].

Программу тренировок мышц тазового дна рекомендуется составлять вместе с врачом-реабилитологом — с учетом характера и выраженности нарушений. Оптимально начинать занятия с БОС-терапии, чтобы освоить правильное сокращение и расслабление мышц. После обучения упражнения можно выполнять самостоятельно.

Регулярные тренировки во многих случаях способствуют улучшению контроля мочеиспускания и дефекации, а также положительно влияют на сексуальную функцию. Важное условие эффективности — систематичность и длительность занятий.

Представленная информация носит исключительно ознакомительный характер и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Перед началом любых тренировок мышц тазового дна обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для оценки индивидуальных показаний и противопоказаний, особенно при наличии гипертонуса мышц тазового дна, когда упражнения могут усилить боль и усугубить симптомы. Техники укрепления тазового дна являются вспомогательным средством реабилитации и не заменяют медикаментозную терапию, физиотерапию и другие назначения врача. При выполнении упражнений соблюдайте осторожность: прекратите занятия и обратитесь к специалисту, если усиливается боль, появляются проблемы с мочеиспусканием или дефекацией, возникает дискомфорт или ухудшение состояния. Программа тренировок должна разрабатываться врачом индивидуально с учетом характера и выраженности нарушений.