Люмбальная пункция в диагностике рассеянного склероза

Точные причины возникновения и развития РС неизвестны. Поэтому не существует универсального, полностью достоверного метода диагностики заболевания. Диагноз «рассеянный склероз» ставят на основании нескольких «косвенных доказательств»: имеющихся симптомов, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), анализа спинномозговой жидкости и некоторых других лабораторных тестов [1, 2]. 

Ни одно из исследований не является исчерпывающим, но они дополняют друг друга. В итоге комплексное обследование позволяет поставить правильный диагноз. Люмбальная пункция является важной частью такого развернутого подхода [1, 2]. 

Зачем при диагностике РС делают люмбальную пункцию 

Сегодня для постановки диагноза «рассеянный склероз» обязательно делают МРТ. Однако интерпретация данных МРТ — сложная задача. Иногда картина на МРТ напоминает РС, но на самом деле человек страдает от других заболеваний, например мигрени или фибромиалгии [1, 2]. 

Если диагноз ставится на основании только данных МРТ, вероятность ошибочной диагностики достаточно высокая. И это плохо. Так как человек не получает того лечения, в котором нуждается, но принимает препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). Эти медикаментозные средства полезны для снижения скорости развития РС. Но они могут давать тяжелые осложнения у людей, которые на самом деле не больны РС и принимают препараты необоснованно [1, 2]. 

Люмбальная, или спинномозговая, пункция — диагностический тест, который позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз «рассеянный склероз», поставленный врачом на основании симптомов болезни и данных МРТ [4, 6, 7].  

Спинномозговая пункция состоит из двух этапов: забора спинномозговой жидкости (СМЖ) и ее последующего анализа [4, 6, 7]. 

Спинномозговая жидкость — прозрачная бесцветная субстанция, окружающая головной и спинной мозг внутри черепа и позвоночника. СМЖ служит амортизатором для структур центральной нервной системы (ЦНС), переносит питательные вещества и удаляет отходы жизнедеятельности мозга. При РС состав СМЖ изменяется. Поэтому анализ СМЖ позволяет снизить риск ошибок диагностики [5].  

При диагностике РС спинномозговую жидкость проверяют на наличие разных веществ и клеток. Смотрят [2, 5, 7]: 

• Лейкоциты. РС — воспалительное заболевание ЦНС с очаговым нарушением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Поэтому при РС в СМЖ обнаруживаются маркеры воспаления, основными из которых являются лейкоциты. Одновременно с увеличением количества лейкоцитов при РС в СМЖ повышается содержание общего белка и альбумина. Это указывает на нарушение ГЭБ. В то же время количество лейкоцитов при РС возрастает не так сильно, как при некоторых инфекциях, например болезни Лайма. Пункция позволяет отличить РС от других воспалительных заболеваний [2, 6, 7].
• Нейрофиламенты. Это — фрагменты белков, которые образуют структурную поддержку отростков нейронов и обеспечивают высокую скорость прохождения нервных импульсов. При РС миелиновая оболочка нервных волокон разрушается, и ее фрагменты в виде нейрофиламентов попадают в СМЖ. При других заболеваниях, которые можно перепутать с РС на МРТ, нейрофиламентов в СМЖ не обнаруживается [2, 3, 6, 7].
• Антитела. Иммунная система вырабатывает антитела для борьбы с инфекцией. При РС антитела пересекают гематоэнцефалический барьер и атакуют миелин. В норме в СМЖ присутствует небольшое количество антител, но при РС их намного больше. До 95% людей с РС имеют в СМЖ повышенный уровень антител. Если же антитела в норме, это побуждает врача еще раз перепроверить диагноз: скорее всего, у человека не РС, а какое-то другое заболевание [2, 4, 6, 7].  ​

Несмотря на то что анализ СМЖ достаточно информативен, он не может служить единственным доказательством наличия РС. У 5–10% людей с РС нет отклонений в составе СМЖ. Поэтому люмбальную пункцию используют только для подтверждения диагноза после других исследований [1, 2, 5, 6, 10]. 

Как проводят люмбальную пункцию  

За два дня до процедуры надо увеличить потребление жидкости. За три часа — полностью отказаться от еды и питья [9]. 

Люмбальную пункцию делают под местной анестезией. Забор СМЖ выполняют длинной тонкой гибкой иглой, которую вводят в поясницу там, где заканчивается спинной мозг. Процедура состоит из нескольких этапов и длится 30–45 минут [4–7, 9, 10]:

1. Человек ложится на бок, подтянув ноги к груди, или наклоняется вперед в положении сидя. Такая поза раздвигает позвонки и позволяет врачу легко ввести иглу между двумя нижними позвонками поясничной области [5, 9, 10]. 
2. Врач дезинфицирует кожу в области поясницы и вводит местный обезболивающий препарат. При введении анестетика может возникнуть ощущение покалывания или жжения [4–7, 9]. 
3. Затем врач вставляет иглу и с помощью шприца извлекает небольшое количество спинномозговой жидкости. Пока игла находится внутри, человек может чувствовать некоторое давление в спине. При введении иглы возможна внезапная кратковременная острая боль в ноге: так происходит, если игла задевает нерв [4–7, 9, 10]. 
4. Далее иглу вынимают, а на место пункции накладывают стерильную повязку [4–7]. 
5. После процедуры человек лежит неподвижно в течение некоторого времени. Время отдыха зависит от общего состояния пациента и количества отобранной СМЖ (для исключения разных диагнозов требуется разное количество спинномозговой жидкости) [4, 9]. 

Некоторые люди беспокоятся, что люмбальная пункция будет очень болезненной. Участники социальной сети MyMSTeam для людей с РС так описывают свой опыт прохождения процедуры [9]: 

«Это было неприятно, но не так плохо, как я думал» [9].

«Просто давление и легкий щипок» [9].  

Как вести себя после процедуры 

После люмбальной пункции не рекомендуется садиться за руль. Большинству людей в течение всей оставшейся части дня показан отдых. В последующие двое суток желательно избегать интенсивной деятельности и не поднимать более девяти килограммов [4].  

Повязку с области пункции можно снимать через четыре часа [4]. 

Болезненность и ломота в пояснице могут сохраняться еще несколько дней [4, 10].   

Срочно обратиться к врачу после люмбальной пункции надо при следующих симптомах [4, 9]:

• возникновении сильной боли в пояснице или шее;
• чрезмерно сильной головной боли, которая не проходит в положении лежа;
• появлении скованности шеи, онемения и слабости в ногах (если этих симптомов не было до процедуры);
• повышении температуры тела;
• трудностях с контролем кишечника и мочевого пузыря (если до процедуры эти симптомы не беспокоили);
• спутанности сознания [4]. 

Какие осложнения бывают после люмбальной пункции 

Самое частое осложнение процедуры — головная боль. Обычно начинается через день или два после пункции и длится от нескольких часов до недели. У большинства людей проходит в течение суток [7, 10]. 

Боль усиливается в положении стоя или сидя и может сопровождаться тошнотой, рвотой или головокружением [10].  

Основной метод лечения и профилактики головной боли после люмбальной пункции — постельный режим и увеличенное потребления жидкости и кофеина (если нет противопоказаний) [7, 10]. 

Лежать надо ровно — так, чтобы голова не была приподнята. Но можно вставать в туалет. Пищу и воду лучше принимать лежа, перевернувшись на бок [7, 10]. 

Если головная боль сильная и не проходит в течение недели, надо обратиться к врачу, который может назначить внутривенное введение дополнительного количества жидкости или кофеина. Иногда делают эпидуральную кровяную пломбу, представляющую собой инъекцию некоторого количества собственной крови человека в область пункции [4]. 

Головная боль — основное осложнение люмбальной пункции. В очень редких случаях процедура может привести к повреждению нервного корешка или к кровотечению [4]. 

В каких случаях нельзя делать люмбальную пункцию  

Противопоказаниями процедуры являются:

• недавняя операция на пояснице или первые несколько недель после нанесения татуировки на поясничную область;
• врожденные пороки развития позвоночника;
• инфекция или воспаление кожи в области поясницы [4]. 

Запомнить! Люмбальная пункция — составной элемент комплексной диагностики РС. На основании данных только одной пункции диагностировать РС нельзя. Но процедура позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз «рассеянный склероз» и поэтому важна для своевременного начала адекватного лечения.