Остеопороз при рассеянном склерозе: профилактика, диагностика, лечение

Распространенность остеопороза среди людей с рассеянным склерозом (РС) выше среднего уровня. Согласно выводам актуальных исследований, от остеопороза страдает до 43% людей с РС обоего пола в возрасте 41–42 лет, тогда как среди здоровых людей в возрасте от 50 лет остеопороз поражает только до 8% мужчин и до 33% женщин. РС резко увеличивает количество мужчин с остеопорозом, а у женщин в постменопаузу почти в два раза повышает скорость потери костной массы [1–5].

При этом у людей с РС повышен риск падений, а следовательно, и переломов. Опрос, в котором участвовали почти 10 000 человек c РС, показал, что 16% опрошенных перенесли переломы (часто множественные), после того как им был поставлен диагноз «рассеянный склероз» [1–3].

Что такое остеопороз и как он проявляется

Кость — живая регенерирующая ткань, которая состоит из клеток остеобластов, имеющих кубическую форму, и остеокластов, напоминающих округлые купола. Остеобласты отвечают за формирование новой костной ткани. Остеокласты разрушают старую кость, освобождая место для новой, более здоровой ткани [6, 7].

В идеале работа остеобластов и остеокластов согласована. Но с возрастом и под влиянием некоторых заболеваний разрушение костей начинает преобладать над их ремоделированием, остеокласты работают все активнее, и остеобласты за ними не поспевают. У женщин максимальный прирост костной ткани происходит к 17 годам, у мужчин — к 21 году. А дальше начинается естественная потеря костной ткани, которая даже у здоровых людей может быть заметна уже после 35 лет [1, 6–9].

Остеопения — состояние, при котором плотность костной ткани ниже нормального уровня, но не настолько мала, чтобы соответствовать диагнозу «остеопороз». Если при остеопении плотность костей продолжает снижаться, развивается остеопороз.

При остеопорозе участки свободного пространства внутри костей увеличиваются в размерах, кость становится пористой, легкой и хрупкой. Поэтому остеопороз резко увеличивает риск переломов, которые могут произойти даже из-за кашля или чихания [1, 6, 8].

На ранних стадиях остеопороз не дает никаких симптомов. Люди часто узнают о том, что у них остеопороз, только тогда, когда потеря костной массы уже так велика, что буквально на ровном месте случается перелом. Люди с тяжелым остеопорозом также могут замечать, что стали меньше ростом на 2,5 сантиметра или более. Тяжелый остеопороз дает боли в пояснице, делает осанку чрезмерно сгорбленной, усложняет дыхание из-за сдавливания межпозвоночных дисков в области легких [6].

Что ускоряет развитие остеопороза

Снижение плотности костей — нормальный процесс старения, но иногда он протекает слишком быстро. К факторам, которые увеличивают скорость истончения костной ткани, относятся [1, 8, 9]:

• наследственная предрасположенность;
• недостаток веса (индекс массы тела 19 и ниже);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• нехватка витамина D и кальция [1, 8, 9].

Один из основных факторов ускоренного развития остеопороза — женский пол. Обычно у женщин кости тоньше, чем у мужчин. Но особенно большую роль в повышенном риске развития остеопороза играет снижение уровня половых гормонов в период менопаузы. Эстроген необходим для здоровья костей: когда его уровень падает, кости быстро слабеют. Чем раньше наступает менопауза, тем выше риск тяжелого остеопороза.

Скорость снижения плотности костной ткани может увеличиваться при длительном приеме таких лекарственных препаратов, как глюкокортикостероиды, вальпроевая кислота, ингибиторы протонной помпы, противоэпилептические средства и препараты для химиотерапии [1, 2, 8, 9].

Почему РС ускоряет потерю костной ткани

Считается, что риск развития остеопороза при РС повышает воспаление, характерное для заболевания и нарушающее регенерацию костной ткани [4, 6].

Именно воспаление может отвечать за то, что остеопороз при РС развивается в молодом возрасте у людей без выраженной инвалидности. Однако чем старше становится человек с РС и чем выраженнее становится его инвалидность, тем быстрее снижается плотность костей. Некоторые исследователи полагают, что главный фактор быстрого развития остеопороза при РС — нарастание инвалидности, из-за которой человек мало двигается. Недостаток физической активности приводит к тому, что кости не получают необходимых сигналов для регенерации и быстро истончаются [1, 4, 6].

Ранее предполагалось, что повышенный риск остеопороза при РС связан с приемом глюкокортикостероидов, которые препятствуют всасыванию кальция и подавляют остеобласты, отвечающие за образование костной ткани. Новые научные данные не подтверждают гипотезу влияния глюкокортикостероидов на скорость развития остеопороза при РС [4–8, 10].

Остеопороз действительно является одним из самых частых побочных эффектов длительной терапии глюкокортикостероидами. Но эти препараты влияют на плотность костной ткани только при длительном приеме. При РС глюкокортикостероиды принимают не более 5–7 дней и только при обострениях. За такой короткий промежуток времени эти препараты, по-видимому, не успевают оказать негативного влияния на кости. Во всяком случае обзоры исследований последних лет не смогли выявить связь между остеопорозом при РС и приемом глюкокортикостероидов [3–5, 10, 11].

Как диагностируют остеопороз

Самым точным методом диагностики остеопороза считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). При этом исследовании прочность костей оценивают с помощью низкодозного рентгеновского излучения и полученный результат сравнивают с нормой. На основании разницы между результатом обследуемого человека и нормой рассчитывают индекс T. Если индекс Т попадает в интервал от −2,5 до −1, это говорит об остеопении, значение меньше −2,5 обычно указывает на остеопороз [1, 6, 8, 12].

Исследование DEXA обычно назначают уже после того, как у человека произошел перелом от незначительного воздействия. Но так как люди с РС входят в группу риска по остеопорозу, им целесообразно самим добиваться от врача назначения DEXA еще до того, как произойдет перелом [1].

Как лечат остеопороз

Лечение остеопороза медикаментозное [1, 8, 9, 12].

Обычно прием лекарственных препаратов назначают людям с подтвержденным остеопорозом (индекс Т ниже −2,5) или с остеопенией (индекс Т −2,5 до −1), у которых уже были переломы. Некоторые специалисты рекомендуют лечение всем людям, у которых были переломы, явно связанные с хрупкостью костей, независимо от того, известен или нет индекс Т [8, 9, 12].

Чаще всего для лечения остеопороза назначают бисфосфонаты, которые подавляют работу остеокластов — клеток, разрушающих кости. К бисфосфонатам относятся алендроновая, золендроновая, ризендроновая и ибандроновая кислоты. Бисфосфонаты могут снизить риск переломов в два раза. Лечебное действие становится заметно не ранее чем через полгода приема [1, 8, 9, 12].

Еще один вариант препаратов, замедляющих действие остеокластов, — генно-инженерный биологический препарат, моноклональное антитело деносумаб. Женщинам для уменьшения активности остеокластов может быть назначена заместительная гормональная терапия [1, 8, 9, 12].

Другой класс препаратов для лечения остеопороза — анаболические средства, к которым относится аналог паратиреоидного гормона терипаратид, стимулирующий образование новой костной ткани [1, 8, 9, 12].

Как при РС предупредить развитие остеопороза

Так как один из основных факторов, повышающий риск остеопороза при РС, — недостаток физической активности, для замедления снижения плотности костной ткани необходимы тренировки с отягощением, которые следует выполнять ежедневно не менее чем по 30 минут [1, 4, 6].

Упражнения с отягощением — это движения, при которых человек двигается против силы тяжести в вертикальном положении тела. Упражнения с отягощениями бывают высокоударными и низкоударными [13].

Примеры высокоударных упражнений: танцы, пеший туризм, бег, прыжки со скакалкой, подъем по лестнице, теннис.

Низкоударные упражнения: быстрая ходьба по улице или беговой дорожке, использование эллиптических тренажеров и степперов, легкая аэробика. К низкоударной активности также относятся все упражнения с поднятием тяжестей, будь то гантели или собственное тело (приседания, отжимания, вставание со стула, подъем на носки) [13].

Для профилактики остеопороза высокоударные упражнения с отягощением эффективнее низкоударных. Но и низкоударные варианты способствуют укреплению костей, при этом они безопаснее и часто лучше подходят людям с РС [13].

Тренировки с отягощением полезно дополнять йогой и пилатесом. В отрыве от другой физической активности эти упражнения кости не укрепляют, но улучшают координацию и поэтому помогают избежать падений, чреватых переломами [13].

Также для профилактики остеопороза надо отказаться от курения и регулярного употребления алкоголя [1, 8, 9].

Вопрос о необходимости приема добавок с кальцием и витамином D пока остается открытым. Актуальные исследования не показывают положительного влияния приема добавок на профилактику переломов у людей с РС. Поэтому общие рекомендации такие: придерживаться здорового питания, включать в рацион продукты, содержащие кальций и витамин D (листовые зеленые овощи, сухофрукты, молочные продукты). Решение о приеме добавок принимается врачом [1, 4, 5].

При РС очень важна профилактика падений, которые могут привести к тяжелым переломам. Помимо упражнений для улучшения координации, снизить риск падений помогают [1, 7, 14]:

• удобная нескользящая обувь без каблуков;
• закрепление свободных проводов и ковриков;
• отказ от низкой мебели, о которую легко споткнуться;
• хорошее освещение дома;
• вспомогательные поручни в зонах повышенного риска, например в душе [1, 6, 14].

Чтобы избежать падений, важно двигаться неспешно [14]:

• медленно вставать из положения сидя и лежа;
• острожное наклоняться;
• тщательно и заблаговременно планировать нагрузку на день, чтобы не делать несколько дел одновременно;
• при движении по незнакомой территории периодически останавливаться и осматривать дорогу [14].

При необходимости использовать вспомогательные средства для ходьбы, например трость или ходунки [14].