Проблемы с глотанием при РС

Проблемы с глотанием называются дисфагией. Исследования показывают, что при РС от дисфагии страдает до 45% людей. Трудности с проглатываем пищи обычно усиливаются по мере прогрессирования заболевания [1–3].  

Почему при РС часто возникает дисфагия 

При РС иммунная система разрушает миелиновую оболочку вокруг нервных волокон в центральной нервной системе (ЦНС), ошибочно принимая ее за болезнетворный агент. Лишенные миелина нервные волокна плохо проводят импульсы, из-за чего у человека возникает множество разных симптомов РС, в том числе и дисфагия [1, 6, 9]. 

Глотание — сложный физиологический процесс, в котором задействованы десятки мышц и множество сенсорных сигналов. Даже небольшое нарушение работы любого компонента этой системы способно вызвать дисфагию [2–5, 8].  

Акт глотания состоит из четырех этапов: орально-подготовительного, орального, глоточного и пищеводного [2–5].

1. Орально-подготовительный этап — это измельчение пищи в ротовой полости для формирования мягкого и влажного пищевого шарика, называемого болюсом. Пережевывание — длительный процесс, для которого необходима слаженная работа языка, губ и зубов [2, 4, 5].  
2. Оральная стадия –– перемещение готового к проглатыванию болюса в заднюю часть рта. Требует скоординированных движений губ, языка, челюсти и мягкого неба, а также напряжения мышц щек и лица [2, 4, 5]. 
3. Глоточная стадия начинается тогда, когда пища достигает задней части рта и срабатывает глотательный рефлекс. В глоточной стадии участвуют мягкое нёбо, гортань и глотка. Мягкое нёбо в задней части рта поднимается и закрывает проходы, ведущие к носу. Когда пищевой комок попадает в горло, голосовой аппарат и надгортанник перекрывают дыхательные пути, чтобы пища не попала в легкие. Мышцы горла сжимаются, толкая болюс вниз в пищевод [2, 4, 5].  
4. Пищеводный этап связан со сжимающим действием мышц горла и поочередным напряжением и расслаблением мышц пищевода (перистальтикой) [2, 4, 5].  

За координацию работы мышц в акте глотания отвечают ствол головного мозга, мозжечок и участки коры, регулирующие работу черепно-мозговых нервов. Поражение в этих областях ЦНС может нарушить любую из фаз глотания и вызвать дисфагию. Усилить проблему способно изменение чувствительности в ротовой полости, которое препятствует включению глотательного рефлекса, даже если мышцы работают нормально [1, 3, 5, 6, 9].

Как проявляется дисфагия при РС

Типичные проявления дисфагии при РС [5, 6, 8, 9]:

• проблемы с жеванием; 
• трудности с перемещением пищи в заднюю часть ротовой полости; 
• ощущение, что еда застревает в горле или пищеводе; 
• подъем проглоченной пищи назад в рот; 
• ​кашель во время еды; 
• сложности с удержанием слюны во рту, которая иногда начинает капать наружу [5, 6, 8, 9].  

При возникновении дисфагии прием пищи занимает больше времени, чем обычно. При этом длительная трапеза оказывается утомительной. Так часто в начале еды у человека не возникает существенных затруднений с глотанием, то к окончанию приема пищи он уже поперхивается и кашляет [4, 6, 8, 9].

Проблемы с глотанием могут беспокоить не только при еде или питье, но и ночью во сне. Некоторые люди просыпаются от ощущения, что они давятся слюной [9]. 

Часто дисфагия проявляется одновременно с проблемами с речью [5, 9].

Сложности с глотанием усиливаются на фоне стресса, усталости, изменения температуры тела. Часто обостряются при рецидиве и исчезают с наступлением ремиссии [5]. 

Чем опасны проблемы с глотанием при РС

При легкой дисфагии человек в основном испытывает психологические сложности. Он стесняется есть и пить в присутствии других людей. Поэтому избегает социальных взаимодействий, связанных с едой и питьем [9].

Но по мере усиления дисфагии сложности с глотанием вызывают все больше физических проблем. Возникает риск аспирации (попадания частичек пищи в дыхательные пути и в легкие). Аспирация может приводить к возникновению абсцессов в дыхательной системе и пневмонии. Особенно опасна скрытая аспирация, которая происходит незаметно для человека и постепенно приводит к инфицированию органов грудной клетки [1, 4, 5].

Серьезные проблемы с глотанием чреваты хроническим недоеданием, болезненной потерей веса и обезвоживанием [1, 4, 5]. Застревание пищи в дыхательных путях способно вызывать удушье [5, 9].

Как диагностируют дисфагию при РС

Существуют разные методы оценки дисфагии у людей с РС. Обычно обследование начинается с простого наблюдения за человеком во время приема им твердой и жидкой пищи. Но чтобы точно определить характер и степень нарушений в процессе глотания, проводят инструментальные исследования, основное из которых –– видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS) [1, 5, 9].

Стратегию VFSS считают «золотым стандартом» оценки тяжести дисфагии при РС. Метод позволяет в режиме реального времени наблюдать за тем, как пищевой комок покидает ротовую полость и проходит в желудок. При этом врач отчетливо видит, какие отклонения в глотании существуют и на какой фазе проявляются [1, 10].

Для проведения видеофлюороскопического исследования глотания человеку дают пищу разных консистенций, которая смешана с барием (или другим контрастным веществом). А затем при помощи специального рентгеновского аппарата смотрят, как происходит процесс ее проглатывания [10].

Как лечат дисфагию при РС 

Основной метод коррекции проблем глотания при РС — изменение привычек в приеме пищи. При дисфагии важно подобрать для себя оптимальную продолжительность трапезы, продукты, консистенцию еды и ее объемы [6, 8, 9].

• Многим людям сложно глотать сухую, хрустящую, рассыпчатую пищу. Намного легче проходит более мягкая, полужидкая еда. В то же время проглатывание совсем жидких продуктов, например чая, также может вызывать большие сложности. Подходящую консистенцию надо подобрать индивидуально под себя. Сухую пищу придется делать более влажной. Слишком жидкую загущать подливами, молочными продуктами, заварным кремом [4, 6, 8, 9]. 
• При дисфагии не рекомендуется глотать крупные куски. Поэтому твердую пищу надо очень хорошо пережевывать. Если это невозможно из-за нарушения функции жевания или проблем с зубами, еду обязательно надо измельчать вне ротовой полости при помощи ножа или блендера. Многим людям между проглатыванием кусочков твердой пищи удобно делать небольшие глотки жидкости [4, 6, 8, 9]. 
• Есть следует медленно. Но так как длительные трапезы утомляют, принимать пищу надо часто маленькими порциями. На еду всегда должно быть достаточно времени, чтобы не приходилось торопиться [4, 6, 8, 9]. 
• Процесс глотания проходит легче, если человек на нем полностью сосредоточен. При дисфагии во время приема пищи нежелательно разговаривать, смотреть телевизор, сидеть в интернете [6, 8, 9]. 
• Некоторые люди из-за изменения чувствительности не осознают тот момент, когда пора глотать. Им могут помочь продукты, которые стимулируют выработку слюны, например кислые конфетки. Употребление таких продуктов активизирует активную фазу глотания, и последующий прием пищи проходит легче [4].  
• При склонности давиться во время еды есть надо только в присутствии других людей [8]. 

Облегчить проглатывание помогает правильная осанка. Понять, как правильно располагать тело во время еды, поможет физиотерапевт. Он также может порекомендовать некоторые упражнения для сохранения силы глотательной мускулатуры [4, 6, 8, 9].

Так как дисфагия часто требует исключить из рациона многие продукты, желательно обратиться за консультацией к диетологу, который поможет сформировать полноценный рацион. В противном случае можно столкнуться с нехваткой важных питательных соединений и нездоровой потерей веса [8].

Если у человека возникли серьезные трудности с глотанием, он подвергается риску обезвоживания и недоедания. Для восполнения питательных веществ может применяться прямое жидкое кормление, которое осуществляют через тонкий назогастральный зонд, идущий через нос по пищеводу в желудок [9].

Назогастральное кормление — краткосрочное лечение, которое обычно длится не более трех-четырех недель. Если за это время функцию глотания улучшить не удается, врачи могут порекомендовать сделать чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ) [6, 9].

Для кормления по методу ЧЭГ в желудок через брюшную стенку вводят небольшую гибкую трубку. На живот устанавливают фиксирующую пластину, которая не дает трубке выпасть из желудка. На конце трубки имеется адаптер для питания, который подключается к шприцу или питательному набору. Устройство небольшое и может быть легко спрятано под одеждой [7].

Установка ЧЭГ не блокирует нормальный прием пищи. Некоторые люди с ЧЭГ понемногу продолжают есть и пить обычным способом. А через ЧЭГ принимают дополнительную еду и воду. Это позволяет без лишнего напряжения поддерживать нормальный уровень увлажнения организма и здоровую массу тела [6].