ПИТРС I и II линий: правила назначения и переключения

Для успешного лечения рассеянного склероза (РС) важно тщательно подойти к постановке диагноза. Так, перед началом лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), важно уточнить тип течения болезни и уровень инвалидизации по шкале EDSS [1].

После того как диагноз установлен, врач назначает препарат из первой или второй линии препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Когда назначают ПИТРС первой линии

Всем пациентам старше 18 лет с ремиттирующим РС и уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуется максимально раннее назначение ПИТРС первой линии [1]. Цель назначения — снижение риска прогрессирования инвалидизации и развития вторично-прогрессирующего рассеянного склероза [1].

Важно, чтобы перед началом лечения не было критериев быстропрогрессирующего заболевания.

К препаратам первой линии относят: 

• ​интерферон бета-1а; 
• ​пегилированный интерферон бета-1а; 
  
• ​интерферон бета-1b; 
• ​глатирамера ацетат; 
• ​диметилфумарат; 
• ​терифлуномид [1].

Как оценить эффект ПИТРС первой линии

На фоне терапии нужно проводить оценку эффективности не реже одного раза в полгода [1]. Лечение эффективно, если есть оптимальный ответ, нет данных за активность болезни. При этом стоит учитывать средний срок, после которого ожидается результат.

Сроки начала ожидаемого эффекта от терапии ПИТРС первой линии составляют:

• интерферонами бета-1a и интерфероном бета-1b — 3–6 месяцев;
• терифлуномидом — 3–6 месяцев;
• диметилфумаратом — 3–6 месяцев;
• глатирамера ацетатом — 9–12 месяцев [1].

Если пациент добросовестно выполняет рекомендации, время приема препарата достаточное, но ожидаемого ответа на терапию ПИТРС первой линии не получено, то обычно рекомендуется смена терапии в рамках той же первой линии [1].

О смене одного препарата первой линии на другой врач подумает, если имеется: 

• наличие одного обострения при условии достаточного времени для развития эффекта терапии ПИТРС;
• активность по МРТ >2;
• высокий титр нейтрализующих антител к интерферону бета.

Когда назначают ПИТРС второй линии

Вторая линия представлена:

• натализумабом;
• финголимодом;
• алемтузумабом;
• окрелизумабом;
• кладрибином;
• митоксантроном; 
• сипонимодом;
• дивозилимабом; 
• офатумумабом.

Препараты этой линии назначают в следующих случаях:

1. При развитии нечувствительности к терапии ПИТРС первой линии у пациентов с высокоактивным РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов [1]. Важное условие — пациент добросовестно принимал препараты первой линии и прошло достаточно времени для появления ожидаемого эффекта.
2. При стойком субоптимальном ответе на лечение первой линии, даже если оно проводилось двумя и более ПИТРС первой линии. Под субоптимальным ответом понимают более одного обострения в сочетании:

• с увеличением балла EDSS;
• с активностью по МРТ >2;
• с увеличением баллов EDSS вместе с активностью по МРТ >2.

Если имеется только увеличение баллов EDSS, то нужно изменить тип течения РС и действовать на основании нового диагноза [1] .

Также назначение второй линии ПИТРС показано пациентам старше 18 лет с быстропрогрессирующим РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов [1].

Переключение в рамках ПИТРС второй линии

Возможны два варианта, при которых стоит переводить пациента на другой препарат в рамках второй линии.

Вариант 1. Неэффективность лечения

Это означает, что нет оптимального ответа при использовании ПИТРС второй линии у пациентов с РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов. Конечно, при условии выполнения всех рекомендаций и достаточного времени для развития эффекта [1].

Сроки начала ожидаемого эффекта от терапии ПИТРС второй линии:

• натализумаб — 3–6 месяцев;
• финголимод — 3–6 месяцев;
• окрелизумаб — 12 месяцев;
• алемтузумаб — 24 месяца;
• кладрибин — 24 месяца [1].

Вариант 2. Безопасность лечения

Если есть оптимальный ответ, но есть и высокие риски нежелательных побочных реакций, угрожающих жизни. Или есть риск развития тяжелой инвалидизации [1].

Терапия РС может быть сложной, с горизонтальным переходом в пределах одной линии или сменой линий. Но всегда есть шанс на успех, так как сегодня в арсенале врачей имеется множество эффективных препаратов.