Глюкокортикостероиды при рассеянном склерозе

При РС иммунная система по ошибке разрушает миелиновую оболочку нервных волокон центральной нервной системы (ЦНС). Атака иммунной системы на миелин сопровождается воспалением. Глюкокортикостероиды используют для облегчения обострений РС, когда воспалительные реакции протекают особенно остро [1, 2].

Что такое глюкокортикостероиды

Препараты глюкокортикостероидов — это синтетические аналоги стероидных гормонов, которые вырабатываются корой надпочечников и регулируют обмен веществ, циклы сна и бодрствования, развитие воспалительных реакций [3].

Глюкокортикостероиды появились на мировом фармацевтическом рынке в середине прошлого века и с тех пор активно используются практически во всех областях медицины. Глюкокортикостероиды могут назначать при инфекционных, воспалительных, аллергических, гематологических, неврологических и аутоиммунных заболеваниях, в том числе и при РС [3, 4].

Лечебное действие глюкокортикостероидов связано с противовоспалительным и иммуносупрессивным влиянием. Молекулярно-биологические исследования показывают, что у глюкокортикостероидов есть два основных механизма действия: геномный и негеномный [3, 5]:

Геномный механизм действия обусловлен глюкокортикостероидным рецептором, который находится в цитоплазме целого ряда клеток: лейкоцитов, гепатоцитов, эпителиальных клеток и др. Когда препарат глюкокортикостероида проникает в клетку, он связывается с этим рецептором. Затем комплекс «рецептор – глюкокортикостероид» проникает в ядро клетки, где подавляет работу генов, отвечающих за выработку провоспалительных цитокинов и некоторых других белков, необходимых для развития воспалительной реакции [3, 5].

Негеномные механизмы действия глюкокортикостероидов изучены хуже геномных. Но известно, что они работают в разных тканях, например в ЦНС, иммунной системе, скелетных мышцах. Предполагается, что негеномные механизмы затрагивают такие клеточные функции, как транспорт ионов через мембрану, энергетический обмен в митохондриях, активность фермента фосфолипазы А2, необходимого для выработки воспалительных цитокинов [3, 5].

Чем могут быть опасны глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды — сильнодействующие противовоспалительные препараты. Однако врачи стараются свести их применение к минимуму. Такая стратегия лечения связана с большим количеством побочных эффектов. Самыми частыми нежелательными реакциями на глюкокортикостероиды являются [3, 6]:

1. Остеопороз, остеонекроз. Глюкокортикостероиды нарушают минерализацию костей, уменьшают продолжительность жизни костных клеток остеобластов и подавляют всасывание кальция в кишечнике. В результате прочность костей снижается, риск переломов возрастает [3, 6].
2. Подавление функции надпочечников. Выработка естественных внутренних кортикостероидов регулируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Если в организм попадает большое количество синтетических глюкокортикостероидов, синтез внутренних аналогов уменьшается. Это приводит к нежелательным последствиям, например сбою суточных ритмов [3, 6].
3. Синдром Кушинга. Проявляется общим увеличением веса, отложением жира в области шеи и лица [3, 6].
4. Миопатия. Глюкокортикостероиды подавляют синтез белка в мышцах и ускоряют процессы разрушения мышечной ткани. Такое влияние приводит к ослаблению, а иногда и к атрофии некоторых мышц [3, 6].

Препараты глюкокортикостероидов также являются самой распространенной причиной лекарственно-индуцированного сахарного диабета. Длительный прием глюкокортикостероидов коррелирует с развитием депрессивных состояний, глаукомы, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Иммуносупрессивное действие глюкокортикостероидов повышает частоту инфекций и затрудняет заживление ран [3, 6].

В целом чем дольше применяются глюкокортикостероиды и чем больше используемая доза, тем выше вероятность развития нежелательных реакций [3, 6].

Как применяют глюкокортикостероиды при РС

В большинстве случаев РС имеет ремиттирующее течение, при котором периоды затишья (ремиссии) чередуются с обострениями (рецидивами). При обострении РС иммунные клетки проникают из крови в ЦНС, поражая миелиновую оболочку и усиливая воспаление. Глюкокортикостероиды замедляют этот процесс [1, 2].

При рецидивах РС глюкокортикостероиды выключают выработку провоспалительных цитокинов и включают гены, ответственные за синтез белков, подавляющих воспаление. Одновременно глюкокортикостероиды замедляют миграцию иммунных клеток из периферической крови в головной и спинной мозг и помогают восстановить целостность гематоэнцефалического барьера [1, 2].

Глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии при рецидивах РС. Обострение РС определяется как появление новых неврологических симптомов или значительное ухудшение уже существующих (потеря зрения, онемение, слабость и др.), которое длится не менее 24 часов и не связано с другими причинами, например с инфекциями [7, 8].

Так как глюкокортикостероиды дают много побочные эффектов, их использование при РС ограничено [7–9].

Глюкокортикостероиды назначают только при тяжелых обострениях, значительно нарушающих повседневную жизнь человека. На самом деле все рецидивы РС постепенно проходят сами по себе без лечения. Глюкокортикостероиды просто ускоряют наступление ремиссии, поэтому нет смысла их использовать при легких рецидивах, а также при обострениях, с момента начала которых прошло больше трех месяцев [7–9].

Сегодня в России, как и во всем остальном мире, для облегчения тяжелых обострений РС обычно назначают короткий курс высоких доз глюкокортикостероидов. Как правило, применяют внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг в течение 3–5 дней [7].

Если внутривенное введение препаратов по каким-либо причинам невозможно, используют пероральные формы глюкокортикостероидов. Некоторые исследования демонстрируют одинаковую эффективность перорального приема метилпреднизолона и внутривенных инъекций этого препарата [7, 10].

Перед началом терапии глюкокортикостероидами врач оценивает общее состояние человека. Если существует риск того, что нежелательные реакции от применения препаратов превысят их пользу, врач (с согласия пациента) отказывается от назначения глюкокортикостероидов даже при тяжелом обострении РC. Ведь в конечном итоге глюкокортикостероиды не влияют ни на результат конкретного рецидива, ни на долгосрочное течение РС. Они лишь облегчают состояние человека в момент обострения [7–9].

Не подходят глюкокортикостероиды и для снижения частоты рецидивов РС. Для этой цели обычно используют высокие дозы сильнодействующихпрепаратов, изменяющих течение РС (ПТРС) [7].